脑前循环缺血性液循环障碍.docVIP

第十节 脑前循环缺血性血液循环障碍 脑前部的血液供应主要来自颈内动脉系统，主要供应眼部、基底节、下丘的大部、大脑额顶叶以及颞叶大部分，颈内动脉的血液循环障碍可引起严重的临床症状和体征。 第一小节 脑前循环的神经解剖和功能 第二小节 脑前循环缺血性血液循环障碍的临床表现 第三小节 脑前循环缺血性血液循环障碍的病因 第四小节 脑前循环血液循环障碍综合征 第五小节 脑前循环缺血性血液循环障碍的诊断 第六小节 脑前循环缺血性血液循环障碍的鉴别诊断 第七小节 脑前循环缺血性血液循环障碍的治疗 颈总动脉在颈部甲状软骨上缘分为颈外动脉和颈内动脉。后者在颈部垂直上升，沿颈动脉管向前内侧走行，此段动脉为硬脑膜所包围。最后颈内动脉出颈动脉管进入颅腔，在后床突处入海绵窦，然后出海绵窦穿过硬脑膜而进入蛛网膜下腔，并分出眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉及大脑中动脉。一、颈内动脉病变的临床表现　　颈内动脉狭窄和闭塞产生临床症状取决于很多因素，如闭塞发展的速度、侧支循环是否充分和有效、受损害的节段以及动脉闭塞所致脑受损害的区域。动脉突然闭塞和缓慢进展的狭窄乃至闭塞所产生的症状有很大的不同，有时颈内动脉狭窄、溃疡或闭塞时临床上可不产生症状。约半数以上的颈内动脉疾病患者，在发生完全性卒中以前，至少有一次TIA发作。在这些TIA的病人中，约有l/3的病人TIA连续发作一段时间后而自行缓解，另有1/3的病人最后发生梗死，其余病人则继续不定期发作。　　颈内动脉狭窄或闭塞的临床症状为：①约有60％的病人有反复发作的TIA，或可逆性缺血性神经缺陷(RIND)。②病侧眼发生暂时性黑朦，合并对侧轻偏瘫或感觉缺乏。这是颈内动脉闭塞或狭窄的特殊症状。有时出现闭塞侧失明或视力减退，而对侧出现轻偏瘫或偏瘫。③约35％的病人突然起病而无TIA，临床表现与大脑中动脉病变相似。④5％的病人表现为慢性进行性的神经功能缺陷。⑤部分病人可出现精神症状，如抑郁、激动、嗜睡、情绪不稳、精神错乱以及痴呆等症状。二、双侧颈内动脉病变的临床表现　　双侧颈内动脉狭窄或闭塞的临床症状取决于颈外动脉和椎动脉的侧支循环。双侧颈内动脉缓慢闭塞的病人可不出现临床症状，但一部分病人可发生双侧大脑半球梗死，产生四肢瘫痪和意识障碍。当一侧颈内动脉已经闭塞，作为两侧半球供血的另一侧颈内动脉也相继闭塞时临床上可出现症状。双侧颈动脉狭窄或闭塞，可无定位及定侧体征，但可出现两侧眼压的同时下降；如与上臂血压进行比较，双侧眼压降低十分明显时，则应怀疑有双侧颈内动脉病变。三、大脑中动脉病变的临床表现　　大脑中动脉分出四条皮质支，这些分支均可发生闭塞。①额升动脉：发生闭塞时可影响额下回，如为优势侧半球，可产生运动性失语。②中央沟前动脉及中央沟动脉：发生闭塞时，可引起Sylvian裂后缘软化，如为优势半球可产生感觉性失语或完全性失语以及失用症。当所有大脑中动脉的皮质支都闭塞时，常出现严重的偏瘫和偏身感觉障碍。　　大脑中动脉闭塞的临床表现与颈内动脉闭塞很难鉴别，同侧暂时性黑朦是非常重要的一个鉴别点，但这一症状比较少见。由于大脑中动脉侧支循环缺少，故发生闭塞常为突然性，而且出现的症状比颈内动脉要严重。　　双侧大脑中动脉皮质支损害时，临床上可出现吞咽困难、构音障碍、病理性强哭或强笑、四肢出现中枢性瘫痪的体征。这一现象临床上称为假性球麻痹，其病变为多发性梗死。四、大脑前动脉病变的临床表现　　大脑前动脉闭塞能否产生临床症状，与闭塞的部位及侧支循环建立有关。①胼胝体边缘动脉起始部远端的大脑前动脉终末部分的闭塞，临床上可不产生症状。②胼胝体边缘动脉闭塞，与大脑中动脉又无足够的吻合支，可引起旁中央小叶的损害，可产生对侧下肢瘫痪，皮质的感觉消失，大小便失禁，而面部、上肢和躯干的皮质代表区由大脑中动脉供血，故不产生临床症状。③胼胝体边缘动脉的近端和前交通动脉的远端之间的大脑前动脉闭塞，可使额叶内侧面受损害，引起对侧下肢瘫痪、强握反射、大小便失禁、智能低下、吸吮反射和失用症等，有时伴有失语。④Heubner回返动脉起点近端闭塞，如前交通动脉有来自对侧大脑前动脉良好的侧支循环，可不产生临床症状；如前交通动脉发育异常不能保证来自对侧良好的血液供给，或前交通动脉缺如，除可产生上述症状外，还可引起内囊前肢损害。另外，由于额叶-桥脑-小脑束受到损害，可出现额叶共济失调。⑤胼胝体周缘动脉梗死可引起胼胝体分离综合征，病人两侧大脑半球呈分离状态，其临床特点为单侧失写，或由分离脑的手所感知的物体名称不能说出。⑥大脑前动脉广泛发生梗死，可产生意志缺失、自发的活动减少和注意力不集中。若病变累及优势半球，可出现缄默，并可出现吸吮和强握反射、睑痉挛、步态运用不能等。五、脉络膜前动脉病变的临床表现　　脉络膜前动脉供应部分内囊后