脑溢血在CT导引下微创治疗中的临床应用价值.docVIP

脑溢血在CT导引下微创治疗中的临床应用价值 　　摘要： 目的 评价CT导引下实时穿刺抽吸术治疗脑出血的方法、疗效和经验总结。方法 采用CT导引下穿刺抽吸并引流治疗脑出血116例。结果 116例病例中，CT导引下行脑内血肿穿刺，穿刺针针尖一次性到达血肿内116例（100%），其中准确到达血肿中心部位93例（80%）。多次抽吸血肿清除80%者98例（84.5%），多次抽吸血肿清除70%～80%13例（11.2%），术后再出血36例（31%），术后再出血继发死亡6例（占总例数5%）。CT导引穿刺成功率达100%，准确率达80%，治疗总有效率（存活率）达95%。结论 CT导引下穿刺抽吸术治疗脑出血作为一种简便、微创、疗效确切重要手段，在病死率以及提高患者生存质量方面优于其他治疗方法，宜推广。 　　关键词：穿刺抽吸术；脑出血；X线计算机体层摄影术；临床应用价值 　　脑溢血为临床常见的病例，发病急，病情重，远期效果不佳，大量脑出血患者并发症多，病死率、致死率高，我院自2007年开展在CT导引下行脑内血肿穿刺抽吸术，取得了良好疗效，死亡率明显下降，治愈和好转率增高，通过对116例患者的临床经验分析，籍以提高穿刺准确率，减少并发症，缩短手术时间，进一步提高微创的疗效。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 选取脑溢血脑内血肿患者，男性66例，女性50例，均为高血压、心脑血管病患者，发病时间为1～8 h，经CT扫描测量出血30 mL、并有占位效应，其中基底节区或较中心部位84例，边缘部分32例，神志完全昏迷者67例，浅昏迷者40例，神志清楚9例，另神志昏迷伴躁动者59例。脑溢血患者颅内出血情况见图片1。 　　1.2方法 　　1.2.1手术方法 术前1 h给冬眠1号1/2肌注，备头皮，粗略估算血肿中心位置于头皮表面的相应点，用龙胆紫标出，选定进针位置，用自制定位器和胶布固定。用龙胆紫画出进针定位点与血肿中心作一连线，并将该连线延伸至对侧体表位置与皮肤相交处，假设为穿刺方向的定向点，穿刺时从定位点钻入，对准对侧的定向点进行穿刺。 　　拨出脑针后，向血肿中心置入软引流管，用注射器抽出血液后，留置吸引管做术后血肿腔的引流管，管周皮下注射庆大霉素8万U。无菌敷料包扎固定，送还病房。定期观察病情变化情况和血液引流情况，随时复查CT，每1～2 h推入尿激酶5～10单位。 　　2结果 　　116例病例中，一次穿刺达血肿中心且成功抽吸血液80%者93例；一次穿刺达血肿内成功116例，成功率100%，抽吸血液70%～80%者13例，占11.2%，手术中出血继发增多者7例，占6%，术中继发硬膜外小血肿者3例，术后再出血者36例，占31%，术后再出血继发死亡6例（占总例数5%），在CT导引下行脑内血肿穿刺抽吸术总有效率95%。同1病例微创术后血肿清除情况，见图2。 　　3经验总结 　　3.1在CT导引下实时穿刺抽吸术治疗脑出血，尽量缩短手术时间，保证CT室的正常工作流程。 　　3.2注意事项 颅钻钻透颅骨，手槽锥扩创时，应避开避开皮层大血管及重要功能 区，动作应轻柔，防止骨屑凸入颅内，诱发脑组织损伤和硬膜下或外血肿。抽吸时不宜用力过猛， 抽吸负压不宜过大、血压不宜过高或波动范围过大等。 　　3.3应严格掌握适应证与禁忌证。脑内血肿量30 mL、血肿较集中、无破溃进入脑室或进入量少、无其他全身严重疾病者，为适应证。禁忌证[1]：动脉瘤、脑动静脉畸形、肿瘤出血所致颅内血肿，严重出血倾向者，颅内压显著增高和伴有脑疝者。 　　3.4 CT室工作人员应严格掌握术前、术后全颅脑扫描，防止因血肿局部扫描而漏诊其他新发或继发病灶，尤其是术中因穿刺有可能导致的其他损伤。 　　3.5为了确保穿刺准确性和成功率，穿刺时要对准定向点和龙胆紫标记轨迹。 　　4讨论 　　4.1与内科保守治疗预后（选取基本相匹配病例）对比分析[2] ①血肿消除时间：微创组血肿消除时间2～7 d，平均4.8 d；保守治疗组12～21 d，平均15.1 d。②病死率：微创组116例中6例死亡，病死率5%。保守治疗组40例中8例死亡，病死率20%，其中6例GCS 3～8分患者，死于脑功能衰竭，2例2 w内死于并发症。③治疗后6个月随访结果。结果分析：两组恢复良好，有轻度神经功能障碍，能正常生活的患者（χ2=16.79，P0.05，两组间没有显著差异。两组重度病残，生活不能自理的患者对比，χ2=16.57，P0.01，两组间差异有统计学意义。 　　在CT导引下行脑内血肿穿刺抽吸手术治疗高血压脑出血在病死率以及提高患者生存质量方面明显优于内科保守治疗。 　　4.2与传统开颅（去骨瓣）脑内血肿清除术（选取基本相匹配病例）对比分析 ①开颅脑内血肿清除术平均住院时间长，约20～50 d，住院