腹腔镜下子宫全切术致输尿管损伤12例临床分析.docVIP

腹腔镜下子宫全切术致输尿管损伤12例临床分析 　　摘要：目的 探讨妇科腹腔镜子宫全切除术中输尿管损伤预防及诊治措施。方法 回顾性分析2005～2013 年收治12例妇科腹腔镜子宫全切除术致输尿管损伤的病历资料。结果 12 例中 6例行输尿管镜检置管术； 5例行输尿管端端吻合术， 1例行输尿管膀胱再植手术， 均痊愈。结论 腹腔镜子宫全切除术中输尿管损伤多为局部解剖欠清、操作粗糙、盲目电凝止血所致。术中操作精细、解剖清楚、避免大范围、长时间电凝止血，可避免输尿管损伤的发生，一旦怀疑损伤应及时检查，并加以正确的处理，必要时请泌尿外科医师协助，及早恢复输尿管的通畅性，保护肾功能。 　　关键词：腹腔镜子宫全切术；输尿管；医源性损伤；预防；治疗 　　近年来随着妇科腹腔镜技术迅速发展，基层医院开展此类手术较为普遍， 从而导致输尿管损伤发生率也有增高的趋势，及时发现输尿管医源性损伤并予以正确的处理对于患者的预后至关重要。我院 2005 年 1 月～2013 年6月我院开展腹腔镜子宫全切除术致输尿管损伤共12例，经及时手术治疗， 全部治愈，现将治疗体会及预防措施总结如下： 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组患者12例，平均年龄55.2岁（43～68岁）。原发病：宫颈癌 6例，子宫内膜癌1例，子宫肌瘤 4例，宫颈肌瘤1例。子宫肌瘤患者子宫均较大，如孕10～12w大小， 2例盆腔粘连明显。 　　输尿管损伤情况： 本组12例患者术中检查发现3例，术后出现出现症状后发现9例：肾绞痛并肾积水5例，切口渗尿2例，腹腔积液、腹膜炎1例，阴道漏尿 1 例。主要检查方法：术中怀疑输尿管损伤留置输尿管导管注入美兰发现3例， 余9例术后出现症状均行超声、CT、 IVU及膀胱镜检拟逆行插管造影检查发现。经检查均证实为输尿管盆段损伤， 其中右侧 7例， 左侧5例。电凝夹闭狭窄5例，全部或部分缝扎4例，切断未结扎漏尿2例，钳夹挫伤坏死 1 例。 　　1.2方法 行输尿管镜检置管术6例，行输尿管端端吻合术5例，输尿管膀胱顶部再植手术1例，所有患者均留置导尿管1w，留置输尿管支架管2个月，全部治愈。 　　2 结果 　　术后肾绞痛、漏尿、腹膜炎等症状均消失。12例患者均经手术后痊愈出院。拔除输尿管支架管后，随访 1 年， 肾功能正常， 无腰痛， 无肾积水。 　　3 讨论 　　妇科手术输尿管医源性损伤的发生率与不同时期开展的手术类型、术式及术者的手术经验密切相关[1]。近年来随着腹腔镜手术广泛开展，由于腹腔镜下妇科肿瘤根治术及淋巴结清扫术等手术量的增多，腹腔镜手术输尿管医源性损伤的几率也有增多趋势[2]。国内协和医院彭萍等报道，妇科腹腔镜手术中输尿管医源性损伤率为0.09%[3]。倪笑玲等报道，6874例妇科手术中，输尿管损伤11例，损伤率为0.16%，而腹腔镜妇科手术，致输尿管损伤率为0.41[4]。我院2005～2013年腹腔镜妇科手术全面开展，腹腔镜子宫全切术致输尿管损伤率为0.39%，输尿管医源性损伤绝大多数发生于腹腔镜下恶性肿瘤根治手术。 　　腹腔镜下子宫全切术输尿管医源性损伤的原因：输尿管在盆腔的生理性或病理性异位走形，输尿管在盆腔内与骨盆漏斗韧带、子宫动脉、子宫骶骨韧带关系密切，在处理上述解剖时容易损伤输尿管[2]，病理情况下妇科恶性肿瘤浸润、盆腔严重粘连、瘤体挤压、既往手术均可造成输尿管异位，在手术中分离时极易损伤输尿管[5]。在腹腔镜手术中常采用电凝和电切处理血管及组织，如不能把握电凝时间、功率、范围，可造成机械损伤及热穿透损伤。由于腹腔镜手术在技术层面要求很高，术中无法应用双手触感，所以术者的技术经验也是导致输尿管医源性损伤的重要原因，术中出血过多、解剖视野不清、盲目的钳夹、分离与缝扎，均易误伤或缝扎输尿管。 　　对于腹腔镜子宫全切术中输尿管医源性损伤的应及时诊断，尽量术中常规检查有无误损伤，以便同期及时处理。术中观察尿袋引流尿液颜色是否呈血性、高度怀疑输尿管损伤，可请泌尿外科医师协助施行双侧输尿管置管注入美兰，观察术区有无美兰渗出。术后出现腰腹痛、腹胀、切口、阴道流液等情况均应高度警惕，应及时行超声、静脉肾盂造影等检查，必要时行膀胱镜检查、双侧输尿管逆行插管造影等检查。 　　对于输尿管损伤的处理应尽量微创，而腹腔镜下子宫全切术中大多数输尿管损伤，如输尿管挫伤、误扎、输尿管漏均可通过输尿管置入支架管及漏口旁留置引流管等措施而达到治愈。而对于输尿管断裂、挫伤严重甚至节段坏死或瘘口较大，则应行输尿管端端吻合或输尿管膀胱再植术。术前常规行双侧输尿管放置导管，可有效预防输尿管误损伤，国内研究报道[2]术前留置输尿管支架管预防输尿管损伤有效率为 100%。也有国外研究报道[6]用输尿管导管可明显降低输尿管损伤。对于输尿管误损伤的预防，