社区卫生服务机主要诊疗设备共享意向调查表.docVIP

问卷编号：NO.___________ 社区卫生服务机构主要诊疗设备共享意向调查表 机构名称(盖章)：通讯地址：___________________________________________________邮政编码： 机构成立时间： 电 话： 传 真： E—mail：_________________________________ 填表时间： 年____ 月 日 为了探讨社区卫生服务机构医疗设备优化配置及共性设备共享的可能性，提高社区卫生服务管理效益，并为政府科学决策提供参考依据此问卷为； 为保证数据的科学性，建议指派具有相应资格的人员(如设备管理负责人)填写； 为便于与您沟通联系，请完成首页的填表人信息； 如有疑问请咨询：。 一、基本信息 1．名称(全称)：2．所属： 3．问卷完成人姓名：联系： 您所在及职务：Email：．(请在适合您的□内划√，) (1) □ 政府 (2) □ 医院 (3) □ 社会筹资 (4) □ 其他（请标注）__________________ 5． 6．床位数二、环境条件 ．．(请在适合您的□内划√，) (1) □3km以下 (2) □ 3km-7km (3) □ 7km-10km (4) □ 10km以上 9. 社区健康服务中心和最近的综合或专科医疗机构的距离(请在适合您的□内划√，) (1) □5km以下 (2) □ 5km-10km (3) □ 10km-15km (4) □ 15km以上 三、医疗设备. 社区健康服务中心医疗设备( 万元) 11. 社区健康服务中心近年新购医疗设备(在括弧中填入实际金额，单位：万元) (1) 2008年( ) (2) 2009年( ) (3) 2010年( ) 12. 社区健康服务中心购买设备时，主要考虑(请按重要程度从高到低排) (1) 价格 (2) 性能 (3) 产地 (4) 品牌 (5) 安全性 (6) 操作方便 (7) 其他，请说明： 13. 社区健康服务中心闲置医疗设备购置资金的主要来源(请在适合您的□内划√，) (1) □ 财政 (2) □ 自筹 (3) □ 捐赠 (4) □ 其他请说明： 14. 社区健康服务中心自筹资金购买新医疗设备对财政压力 (请在适合您的□内划√，) (1) □ 很大 (2) □ 可以承受 (3) □ 没有压力 . 社区健康服务中心购买新设备的主要目的是 (请在适合您的□内划√，) (1) □ 医疗设备需要更新 (2)□ 开展新技术 (3) □ 其他同类有，我们也要有 () □提高的收入(5) □ 其他，请说明：(请在适合您的□内划√，) (有则继续填写，没有则跳到20题) (1) □ 有 (2) □ 没有 (请在适合您的□内划√，) (1) □ 已到位 (2) □ 未到位 四、医疗设备维修 . 社区健康服务中心医疗设备的维修是否能得到保证(请在适合您的□内划√，) (1) □ 能 (2) □ 不能. 社区健康服务中心是否配备专业的设备维修工程师 (请在适合您的□内划√，) (1) □ 有 （配备的专业工程师有_______人） (2) □ 没有 20. 社区健康服务中心设备维修方式(请在适合您的□内划√，) (1) □ 自主维修 (2) □ 上级机构负责维修 (3) □ 购买维修 (4) □ 其他_______________________________________________ 21. 近年社区健康服务中心医疗设备(在括弧中填入实际金额，单位：元) (1) 2008年( ) (2) 2009年( ) (3) 2010年( ) 五、其他建议(请对医疗设备在需求、使用、维护等方面提出您的宝贵意见)类别 名称 量 未来5年需要量（件/套） 每天利用时间（小时/件） 是否可以共享（是√，否×） 实行共享之后预计每天需用多少小时、人次？ 政府 自筹 租赁 捐赠 总值 政府投入 自筹 诊疗设备 诊疗设备 诊疗设备 台式血压计 听诊器