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汚水排除量（変更）申告書 平成２６年　２月　１日 三 田 市 長 あて 住 所　三田市三輪２丁目１－１ 氏 名 三田　太郎 印 電話番号 ０７９－５５９－５１２０ 次のとおり、三田市生活排水処理施設条例第１８条第２項の規定により、汚水排除量について申告します。 ※該当する箇所に○印をつけ、使用人数を記入して下さい。 １．新規?再開 　　使用形態：井戸水のみ?併用 使用人数： 人 ２．使用形態の変更 ア．井戸水のみから「水道水のみ」へ変更 イ．井戸水のみから「水道水と井戸水併用」へ変更（使用人数 人） ウ．水道水と井戸水併用から「水道水のみ」へ変更 エ．水道水と井戸水併用から「井戸水のみ」へ変更（使用人数 人） オ．使用人数のみの変更（使用人数 ５ 人） ３．変更理由 結婚によりＨ２６．２．１より使用人数４人→５人に増えたため 《市処理欄》 ※使用者番号 － － － － 汚水排除量（変更）申告書 平成 年 月 日 三 田 市 長 あて 住 所 氏 名 印 電話番号 次のとおり、三田市生活排水処理施設条例第１８条第２項の規定により、汚水排除量について申告します。 ※該当する箇所に○印をつけ、使用人数を記入して下さい。 １．新規?再開 　　使用形態：井戸水のみ?併用