腹膜透析相关性染指南.doc

ISPD指南/推荐 腹膜透析相关感染推荐方案 2005年更新 腹膜炎依然是腹膜透析(PD)的首要并发症。它可造成患者技术失败和住院，有时和死亡相关。严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭。因此PD学术界长期关注PD相关感染的预防和治疗。（1-8） 在国际腹膜透析学会（ISPD）的主持下，指南在1983年首次被发表，并分别干1989，1993，1996和2000年进行了修订（9-11）。最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上，但最近的指南中包括了腹膜炎预防部分。鉴于腹膜炎的预防是PD成功的关键之一，工作组在本指南里扩展了腹膜炎预防部分。 指南由五个部分组成: 第一部分 PD相关感染的预防 第二部分 出口处和隧道感染 第三部分 腹膜炎的最初表现和治疗 第四部分 腹膜炎的后续治疗(特异性微生物) 第五部分 未来的研究方向 本指南是以循证医学为依据的。参考文献并未涵盖自1966年以来发表的所有关干PD患者腹膜炎的9000多篇文献，而是选择工作组认为重要的文献。指南并非单以随机对照试验为基础，因为这样的研究在PD患者中是有限的。如果没有确切的依据，但工作组成员认为拥有的经验足以提出某种建议，则被称为基于意见。本指南仅作为推荐，并不意味着适于每一种情形。每个中心应分析当地的感染方式，致病菌和药敏，酌情调整方案。 工作组的成员是经过仔细挑选的。首先，从世界范围内选择发表PD感染文章较多的肾病学家，尤其纳入了来自PD快速增长的亚洲地区的肾病学家。其次，特邀微生物学(Kuijper)，药物治疗(Bailie)，感染性疾病(Bailie)和免疫学(Holmes)方面的专家作为成员。本指南仅适用于成人，儿童指南另行发表，为了协调一致，工作组成员中也选入了一个儿科医师(Schaefer)。第三，由于护士在PD感染的预防和护理中起了非常重要的作用，工作组还包括两个护士(Bernardini and Uttley)。 第一部分:PD相关感染的预防 每个PD中心应该尽力预防腹膜炎以改善PD预后。每一中心要监测感染率，至少每年一次（意见）（12-14）。 作为持续质量提高计划的一部分，PD中心应该仔细监控所有PD相关感染(包括出口处感染和腹膜炎)的可能致病原因和培养结果，并调查腹膜炎复发的频率。针对每一次腹膜炎的发生，进行根本的病因分析来确定病原学，并尽可能进行必要的干预以防再一次腹膜炎的发生，这可能包括回顾患者的操作技术。如果需要的话，要由一个有经验的护士对患者重新培训。PD团队必须把致病菌和病因分析作为一种常规，由家庭护士和内科医师(们)进行，如果可以的话，还要包括助理医生或执业护士，如果腹膜炎发生率较高或较前升高，就要采取必要的干预措施。表1提供了计算感染率的方法。还应计算个别微生物的感染率并和文献对照。尽管腹膜炎发生率的降低在一定程度上与患者的群体有关，但PD中心的腹膜炎发生率应不超过18个患者月一次（每0·67患者年一次）己经有报道腹膜炎发生率在每0.29到0.23患者年一次，各中心都应该努力达到这样的目标。 表1 检查腹膜透析相关感染的方法（腹膜炎，出口感染）参考（14） 1.感染率（计算所有感染和所有微生物） a.一段时间的微生物感染数除以透析年划分，用次/每年表示 b. 透析月除以腹膜炎发作次数，用两次腹膜炎发作的间隔月表示 2. 一段时间没有腹膜炎的患者百分比 3透析中心腹膜炎发生率的中位数 a.计算每个患者的腹膜炎发生率 b.获得这些率的中位数 PD方式可影响感染发生的频率。夜间腹膜透析或NPD（夜间机器透析，白天干腹）比持续循环腹膜透析（CCPD;夜间机器透析，白天湿腹)的患者，感染的风险要低一些，这可能是因为白天干腹增强了免疫功能。文献中关于CCPD和CAPD患者腹膜炎发生的相对危险度的比较结果是矛盾的，有几项研究表明CCPD比CAPD患者腹膜炎发生率低。然而，机器腹膜透析使用穿刺时如果没有辅助装置，可引起高腹膜炎发生率，因为每次换液穿刺时会增加污染的机会。工作组推荐所有的穿刺操作都使用辅助装置。另外，有些透析机需要卡匣，如果重复使用卡匣，水中携带的微生物导致的腹膜炎发生率增高，所以，不应该重复使用卡匣。需要做更多的研究去比较白天干腹的CCPD和CAPD之间腹膜炎发生的危险度。 导管的放置 在预防腹膜炎方面，没有哪个特殊的导管明确优于标准的Tenckhoff硅胶管（证据）（25-33）。 置管的同时给予预防性抗生素可以降低感染的风险（证据)（36-39）。 理想情况下，外科医生和/或培训护士在置管前应该检查患者以确定理想的出口位置。此外，患者应该没有便秘。在置管时应该静脉用一次抗生素以降低后续感染的风险，其中使用最多的是一代头孢菌素。然而，最近的一个随机对照研究发现，在预防早期感染方面，万古霉素(lgiv一