学会版雷射与白内障手术同意书 .docVIP

○○醫院（診所）雷射視力矯正手術同意書 ＊基本資料 病人姓名 病人出生日期 年 月 日 病人病歷號碼 手術主治醫師姓名 一、擬實施之手術（如醫學名詞不清楚，請加上簡要解釋） 1.疾病名稱： 2.建議手術名稱： 3.建議手術原因： 二、醫師之聲明 1.我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項手術之相關資訊，特別是下列事項： □需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率 □手術併發症(註一)及可能處理方式(註二) □其他可替代之治療方式 □預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀 □如另有手術相關說明資料，我並已交付病人 2.我已經給予病人充足時間，詢問下列有關本次手術的問題，並給予答覆： （1）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ （2）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ （3）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 手術主治醫師簽名： 日期： 年