安全评价机构安全评价工作业绩表 项目编号 项目完成时间 年 月 日.docVIP

安全评价机构安全评价工作业绩表 项目编号： 项目完成时间 年 月 日 机构名称 合同编号 评价项目概况 项目名称 所在地区 评价类别 预评价□ 验收评价□ 现状评价□ 其他安全评价□ 评价收费 万元 项目审批机关 职工人数 销 售 额 是否属跨省、市建设项目 是□ 否□ 资产总额 是否生产剧毒化学品 是□ 否□ 是否生产剧毒化学品 是□ 否□ 所属业务类别（代码） 参加评价人员情况 姓 名 职业证书编号 资质等级 承担的主要工作 签 名 项目负责人 评价人员是否到现场勘查 是□否□ 是否能够如实反映安全状况 是□ 否□ 是否在规定的时间内完成评价报告 是□否□ 评价人员是否遵守执业准则和职业道德 是□ 否□ 指出项目的安全隐患多少项 提出隐患治理建议措施多少项 被评价单位意见 和建议 （盖章） 年 月 日 注：1、此表由安全评价机构对所有完成的安全评价项目均应填写。 2、要填写工整，内容完整，及时归档。 - 1 -