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1胶囊内镜检查知情同意书
胶 囊 小 肠 镜 检 查 知 情 同 意 书
姓名： 性别： 年龄： 电话：
胶囊内镜检查技术是当今对消化道某些疾病最先进的检查方法之一。患者吞服一次性的胶囊内镜，借助胃肠蠕动向前运动，最后由肛门自然排出体外。胶囊内镜填补了小肠盲区检查的空白，是一种无痛、无创、无需插管的全消化道检查新方法。
大量的临床应用表明，胶囊内镜的检查是安全而舒适的无创检查，但医学检查有不确定的因素，必须告知如下：
1.胶囊内镜主要用于小肠疾病的观察和诊断，不能够进行病例活。
2.对于胃及结肠疾病的诊断，尚不能以胶囊内镜代替胃及结肠镜检查。
3.胶囊内镜检查到某些病变时，有可能停滞于病变处，必须及时到医院进行进一步诊治。
4.有下列情况之一，不适宜胶囊内镜检查：
1 有胃肠道梗阻、狭窄或瘘管临床症状。
2） 体内安置有心脏起搏器或植入其他电子医学仪器。 3） 孕妇及婴幼儿。
4 严重吞咽困难。
本人已仔细阅读以上说明，已知悉上述情况，同意检查。
签名： 医师签名： 年 月 日
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