人民医院医疗质量管理和持续改进方案.doc

人民医院医疗质量管理和持续改进方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平持续改进和提高。 二、目标： 逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的管理体制，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科二级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，负责制定、修改全院的医疗、护理、医技质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度、诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理，定期逐一检查登记和考核上报。 2、建立病案质量管理管理委员会、药事与药物治疗学管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。分别负责相关事务和管理工作，其他管理委员会应积极配合医疗质量管理委员会的工作。 四、健全规章制度： 1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： （1）、核心制度：首诊负责制度、查房制度、分级护理制度、病例讨论制度 疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前术后病历讨论 、会诊制度、重危患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写制度、交接班制度、临床用血制度。 （2）、病历书写制度及规范 （3）、医疗缺陷登记及过失 纠纷 报告制度 （4）、传染病管理及报告制度 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例 理 讨论制度。逐步建立医技、药剂与临床联合讨论机制。 4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 五、全面加强质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。 5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。 6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 六、建立完整的医疗质量管理监测体系。 1、分级管理及考核： （1）、医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。院领导每季度召开一次关于医疗质量管理的专门会议，召集医务部、门诊部、护理部以及相关临床科室负责人针对前一季度的医疗质量问题进行分析研究，提出整改措施，责成相关科室部门进行整改。 （2）、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。 （3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。 （4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。 （5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结并上报。 2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。 七、建立医疗质量管理奖惩办法。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。