培训课件-癫痫诊治策略.ppt

* * * * 无发作的定义：NO seizures for a minimum of 3 times the longest preintervention interseizure interval (determined from seizures occurring within the past 12 months) or 12 months. 耐药性癫痫：使用两个能够耐受，合理选择药物不能持续的达到无发作状态。 这帮助我们早期识别难治性癫痫，尽快将患者转诊至专门的中心。 国内黄远桂等认为难治性癫痫诊断标准的必要条件是： 癫痫诊断无误，分型正确；使用一线AEDs单药或多药联合正规治疗；剂量达到最大耐受剂量，血药浓度在治疗范围；经上述治疗2年以上仍不能控制发作；影响日常生活者。 难治性癫痫的分级: Schmidt将难治性癫痫分为0-6级： 　 0级为使用非一线药物； 　　1级为使用一种一线药物，但低于推荐的剂量； 　　2级为一线药物在推荐的范围内，但血浆浓度未达 到有效浓度； 　　3级为一线药物并血药浓度在有效治疗范围； 　　4级为一线药物达到最大耐受剂量； 　　5级为使用一种以上药物并达到最大耐受剂量； 　　6级为一种以上药物及数种二线药物达到最大耐受 剂量。 　其中0-2级为不恰当治疗所致，应属于医源性难治性癫痫，3-6级才是真正意义上的难治性癫痫。 20种药物的组合 两种药物对发作形式都合适 相互作用少 药物副作用不叠加 作用机制具有协同作用 药物相互作用 药物 吸收 不清楚 蛋白结合竞争 VPA + PHT 酶诱导 PB, CBZ, PHT 影响大多数药物 酶抑制 用LTG时添加VPA 肾脏消除 不清楚 比较容易使用的添加治疗 PHT+PB (部分性） VPA+ESM (失神） CBZ+VPA (部分继发全面） LTG+TPM (部分或者全面） VPA+LGT(部分或全面） +LEV +LCM +CZP bedtime- 夜间发作 PHT + VPA (PHT增加VPA代谢，后者与前者竞争蛋白结合 PB+VPA (嗜睡，脑病） CBZ+LTG (肝酶诱导，眩晕，视物模糊） CBZ+OXC, 副作用叠加：头晕，复视 TPM+ZNS: 副作用叠加：认知障碍，体重下降，肾结实 首次单药治疗失败怎么办 首先要仔细分析治疗失败的原因 诊断错误 ◆ 晕厥、心律失常等 ◆ 诈病、癔症性发作 ◆ 潜在的新生物 用药错误 发作类型判断有误 未按发作类型选药 与其它药物间有相互作用 剂量错误 剂量过小 由于药物副作用阻碍 剂量增加 病人有误 依从性差，未按医嘱服药 生活不当，如熬夜、酗酒、 药物滥用等 一、癫痫诊治中的误区 长时间将非痫性发作性疾病误诊为癫痫，以致使用抗癫痫药物得不到控制。 被诊断为癫痫的病人中有11～25％为非痫性发作性疾病，而5～20％的非痫性发作被误诊为难治性癫痫。 在假性发作中有12％为真正的癫痫发作，而癫痫病人中，部分发作可为假性发作。 常见的易误诊的非痫性发作疾病 Syncope：1/3误诊为癫痫（失神发作、颞叶癫痫，而惊厥性晕厥常被误诊为大发作） A 34岁患者，由于“过去两个月出现2次GTCS事件”。 第一次发生在回家的路上，醒来已在救护车上了，不回忆发作时的情况，但有舌咬伤…,诊为癫痫，给VPA治疗。 第二发作就诊第二个医院，给VEEG检查……. B 常见的易误诊的非痫性发作疾病 Migraine：所谓“头痛型癫痫”。基底动脉型偏头痛易误诊为癫痫 发作性睡眠障碍：尤以儿童误诊率高，包括夜惊、梦游症、梦魇、REM相混乱行为、发作性睡病、睡眠肌阵挛、睡眠呼吸暂停、夜间摇头等。 常见的易误诊的非痫性发作疾病 发作性张力障碍 低血糖 TIA、 TGA 假性发作：Hystery、惊恐发作等 二、常见 癫痫分型的误区 ＊复杂部分性发作－失神 ＊失神发作自动症－复杂部分性发作。 ＊失神发作肌阵挛－肌阵挛性发作 ＊儿童良性中央回癫痫－全身强直阵挛性发作。 ＊继发性全身强直阵挛发作－全身强直阵挛发作。 ＊假性发作－额叶复杂部分性发作。 附表1、失神发作与复杂部分性发作的鉴别 失神发作 复杂部分性发作 神经功能状态 正常 可能有NS病史或阳性体征 年龄 多见于儿童 任何年龄 持续时间 数秒钟 数分钟，额叶起源者可仅数秒钟 发作 很突然 可能有短暂的先兆 中止 突然 可能有短暂的发作后定向力障碍 频率 常发 少发 续附表1 自动症 如果发作10s