小儿脑死亡解析.ppt

小儿脑死亡 北京儿童医院 樊寻梅 概念 全脑功能不可逆丧失，在一定时间内，借助现代化医疗手段，尚可以维持心跳和循环。 是特殊死亡状态。 植物人状态 指脑高级中枢功能丧失或严重抑制，而低级中枢功能（脑干功能）尚存在。 不属于死亡状态。 二、认识过程 50年代：随着ICU的发展, 欧洲神经学专家们注意到一种特殊昏迷状态, 称超昏迷或不可逆性昏迷。 1959年：Mollaret首先提出“脑死亡”这一概念，但当时还未将脑死亡与死亡完全等同起来。 1966年：国际上首次制订出脑外伤患者的脑死亡诊断标准。 二、认识过程 1967年：南非实施了世界上第一例心脏移植手术, 供体就是一位因车祸所致脑死亡的患者。 1968年：美国哈佛大学的学者首先提出脑死亡就等于死亡, 并制订了脑死亡的判断标准。 在我国的认识发展过程 起步较晚。 70年代末：开始探讨脑死亡。 1986年：在南京草拟了第一个成人脑死亡诊断标准。 1989年：在丹东制订出第一个小儿脑死亡诊断标准试用草案。 2002年：提出要为脑死亡立法。 二、临床表现 基本临床表现 特殊临床表现 基本临床表现 有原发或继发严重脑损伤 持续深昏迷, 对任何刺激无反应 无自主呼吸 脑干反射消失 特殊临床表现 中枢性尿崩症 高血糖 低PCO2 合称特纳氏三联征（Turner’s trial）。 中枢性尿崩症 原因：垂体加压素合成或分泌障碍, 远端肾小管不能浓缩尿液。 诊断标准：尚不统一。 脑死亡合并中枢性尿崩症诊断标准 Staworn和Fisher的诊断标准: 肾功能大致正常的情况下，尿量突然增多，6ml/kg.h，持续24H以上； 血钠150mmol/dl; 血浆渗透压310mmol/dl; 尿比重1.010 12小时以上未使用速尿等利尿剂; 还有人排除使用皮质激素、甘露醇。 使用垂体加压素后多尿控制。 中枢性尿崩症 发生率：11.0%~87.5% ， 北京儿童医院PICU报道为59.0%， 小儿脑死亡合并中枢性尿崩症的诊断标准还有待进一步探讨。 高血糖 标准：指输糖速度≤4mg/kg·min 时,血糖仍高于13.8mmol/L（250 mg/dl)。 发生率：49%~77%。 机制：不清楚 。可能与急性脑损伤后血儿茶酚胺含量升高或脑死亡后循环血中胰岛素浓度降低有关,也有学者认为高血糖系因脑功能受损后脑代谢降低,糖利用减低或消失所致。 低PaCO2 标准：指接受正常或低于正常通气量的患儿,PaCO2仍低于25mmHg 。 发生率 ：北京儿童医院报道约为50.0%。 发生机制：可能与中枢性CO2产生减少有关。 肺内感染、气道痰量较多等因素可能影响低PaCO2的发生。 脑死亡诊断标准 小儿尤其是婴幼儿因有特殊的神经系统解剖和生理特点，脑死亡诊断标准与成人不尽相同。 婴儿特别是新生儿、早产儿,对缺氧性脑损伤的耐受性强于成人。 小儿脑死亡诊断尚无统一公认的诊断标准。 美国PICU多采用以下标准 排除任何可治性昏迷; 无脑皮质及脑干活动的临床迹象; 经EEG和（或）脑血流检查证实; 至少两位医生,最好一位是神经科医生检查结果相同; 留观24h后临床和辅助检查结果仍与初诊一致。 上述5点均符合，方可诊断。 我国儿童脑死亡诊断标准试用草案 持续深昏迷, 对外界刺激无反应； 经反复停机试验证实无自主呼吸; 瞳孔扩大、固定，光反射、角膜反射消失； 心率固定, 对刺激无反应, 包括静注阿托品; 排除低温、麻醉剂、肌肉松弛剂、大剂量镇静剂、严重代谢和内分泌紊乱等所致假象。 我国儿童脑死亡诊断标准试用草案 有条件可作以下检查 (1) 娃娃眼试验,脑死亡时为阴性; (2) 前庭冷水试验:耳内注入4oC冷水200ml不能引起眼球震颤(鼓膜应完整) 。 (3) EEG持续30min呈等电位。 一般需观察24~48h, 再作最后确诊。 其中1~5项为诊断的必须条件，第7项为最后确诊的必要条件。 呼吸暂停试验 是诊断脑死亡最主要的试验方法之一。 通过短暂停止呼吸支持,使患儿的PaCO2上升至足以刺激呼吸中枢产生兴奋的水平。 呼吸暂停试验 具体方法： 先供给100%氧10min, 撤除呼吸机（时间少于10min）， 期间仅经气管插管持续供氧, 使PaCO2≧60 mmHg,判断此时有无自主呼吸。 若试验过程中患儿面色发绀、心率下降,应立刻终止试验。 呼吸暂停试验 美国PICU的多中心调查发现： 约25%的脑死亡患儿未做呼吸暂停试验,4%的患儿因试验中吸氧不规范造成低氧或低血压。 辅助检查方法