出院病人上门回访卡.doc

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出院病人上门回访卡

医院出院病人上门回访卡 患者姓名 性别 年龄 住院号 家庭地址 疾病名称 电话 号码 出院日期 康 复 情 况 病区 回访 日期 回 访 记 录 回 访 内 容 1、为患者提供复诊、用药、生活、健康宣教等指导,帮助患者康复。 2、了解患者住院期间感受,医风医德调查,投诉建议反馈,提升服务质量。 对医院行风的整体评价: 满意( ) 较满意( ) 不满意( ) 对医院技术的整体评价: 满意( ) 较满意( ) 不满意( ) 对医院服务的整体评价: 满意( ) 较满意( ) 不满意( ) 医护人员有无收受红包: 有( ) 无( ) 拒收( ) 意见和建议: 病人签名: 回访人员签名: 医院行风办

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