汗腺癌病历模板要点分析.docVIP

入 院 记 录 姓名 *** 职业（工种）农民 性别 男 住址 安定区团结镇唐家堡村 民族 汉族 入院日期 2014-1-10，：0 年龄 65岁 记录日期 2014-1-10， 11：30 籍贯 甘肃定西 病史陈述者 患者本人 婚否 已婚 可靠程度 可靠 主 诉：发现肩背部肿物10年余。 现病史：患者于10年前无明显诱因发现肩背部有一肿物，约拳头大小，无疼痛，无胸闷、气短，吞咽困难及进食困难，无恶心、呕吐。未引起重视，未给予任何诊治。后肿物缓慢增大，为行诊治，前来我院，2014-1-6活检示：背部汗腺瘤恶变，汗腺癌。门诊以“背部汗腺癌”收住我科。患者自患病以来食欲正常，大小便正常，性情无明显变化，精神可，夜间睡眠好，体重无明显变化，一般情况可。 既往史：既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，无冠心病、糖尿病、风湿热、高血压等疾病史，无手术、外伤史、过敏史，预防接种史不详，无重大精神创伤史及长期服药史。 个人史：生于原籍，未到过疫区，生活基本规律，无毒物及放射线接触史，无性病及冶游史。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健，家庭关系和谐。 家族史：家庭成员无类似疾病，否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp：mmHg 神清，精神可，发育良好，营养中等，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸型，头发光泽良好，分布均匀。颜面眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径为4mm，对光反射灵敏，辐辏反射从在，听力正常，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，无脓性分泌物，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，牙龈无溢脓及出血，伸舌正中，舌质淡红，口腔无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体不大，声音无嘶哑。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺大小正常。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，呼吸节律正常，胸式呼吸为主，肋间隙无增宽及狭窄，肺部触觉语颤无增强及减弱，双肺叩呈清音，肺下界位于右锁骨中线第五肋间，呼吸动度4～6cm双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，以右锁骨中线第5肋间内1cm 最明显，未触及震颤，心界不大，心音有力，心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无周围血管征。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹无压痛及反跳痛。移动性浊音（-），肠鸣音正常，叩呈浊音。双肾叩击痛阴性。外生殖器未查，肛门指诊未触及肿物。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无压痛，四肢对称。各关节活动灵活。生理反射存在，病理反射未引出。