参保人员住院医疗费报销回执单.docVIP

呼铁局参保人员住院医疗费报销回执单 姓名 性别 年龄 医保号 诊断 工作单位 提供材料： 发票原件＿＿张 诊断证明＿＿份 明细清单＿＿份 病历复印件＿＿份 转院证＿＿份 全费结算证明＿＿份 报销人身份证复印件 报销人中国银行借记卡复印件 经办人签字 联系电话 备注 审核人签字： 年 月 日 编号 ＿＿＿＿ 呼铁局参保人员住院医疗费报销回执单 姓名 性别 年龄 医保号 诊断 工作单位 已提供材料： 发票原件＿＿张 诊断证明＿＿份 明细清单＿＿份 病历复印件＿＿份 转院证＿＿份 全费结算证明＿＿份 报销人身份证复印件 报销人中国银行借记卡复印件 经办人签字 联系电话 备注 审核人签字： 年 月 日 编号 ＿＿＿＿ 相关提示：1.如有冒名顶替、弄虚作假等行为，将按相关法规给予处理。 2.凡提供给医保中心的各种材料，本人有需要必须留好复印件，我中心一经收取不再索回，不提供查询复印服务。 3.由于身份证号或银行卡号提供错误，导致上不了帐，或是上他人账户所引起的责任，由证件提供人员承担全部责任。