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医院病案书写基本规范 第一章 病历书写基本要求 一、病历书写要求 1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，语句通顺，表述准确，字迹清晰，标点正确。病历内容不得随意删除、涂改、刀刮或粘贴。 4、医务人员应亲笔签署可辨认的全名，住院医师不得摹仿代替上级医师签名。 5、病历书写应当使用电子病历，特殊情况可用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。门（急）诊病历和需复写的资料使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，或使用电子病历。 6、书写应当使用中文和医学术语，不能用“眼黄”、“咽红”等非医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病人叙述的诊断名称和药名应加引号。 7、书写过程中如出现错字或上级医师审查修改下级医师书写的病历时，应保持原记录清楚可辨。用双线划在错误处，不得涂抹掩盖或去除原来的字迹，医师须在修改处签名，并注明修改日期。 8、医师在进修期间应至少完成一份入院病历。实习医师在实习期间应至少完成三份入院病历（大内科、大外科及专科各一份），并须经住院医师审阅