弥散性血管内凝血解析.doc

弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC)是指机体在致病因子的作用下，引起的一种以凝血系统激活为始动环节，以广泛微血栓形成、继发性纤维蛋白溶解功能亢进和相继出现的止、凝血功能障碍为病理特征的临床综合征。 主要临床表现为出血、休克、多系统器官功能障碍和溶血性贫血。 DIC可起源于多种疾病，发病率约0.2‰～0.5‰，死亡率则达50％以上，受到医学基础研究和临床工作者的高度重视。 第一节 DIC的病因与发病机制 一、DIC的病因 （一）感染性疾病 1.细菌感染、败血症 2.病毒性肝炎 3.流行性出血热 4.病理性心肌炎 (二)肿瘤性疾病 消化系统：胰腺癌、结肠癌、 食管癌、胆囊癌、 肝癌、胃癌 血液系统：白血病 泌尿系统：前列腺癌、肾癌、膀胱癌 女性生殖系统：绒毛膜上皮癌、卵巢癌、 子宫颈癌、恶性葡萄胎 （三）妇产科疾病 流产 妊娠中毒症 子痫及先兆子痫 胎盘早期剥离 羊水栓塞 子宫破裂 宫内死胎 腹腔妊娠 剖腹产手术 （四）创伤及手术 严重软组织创伤 挤压综合征 大面积烧伤 前列腺、肝、脑、 肺、胰腺等脏器大手术、器官 移植术等。 无论在上述何种原发病条件下，凡能触发和促进DIC发生、发展的因素，称DIC触发因素。主要有：①组织损伤，释放组织因子（TF）；②血管内皮细胞损伤；③细菌内毒素；④抗原-抗体复合物，⑤蛋白水解酶类；⑥颗粒或胶体物质；⑦病毒或其它病原微生物等。 二、DIC的发病机制 凝血和抗凝平衡破坏!! DIC的发病机制尽管十分复杂，但无论何种原发病或触发因素作用下所致的DIC，均会形成以下这样一个发生、发展过程：①触发凝血活化，激活血小板，生成大量不溶性纤维蛋白（Fbn）；②所产生的Fbn难以被纤溶系统完全水解，而沉降在微血管内。③随之出现继发性纤溶功能亢进。上述变化与微血栓形成和出血倾向等密切相关。 （一）凝血系统的激活 近年研究证明，组织因子是凝血系统激活最重要的生理性启动因子。它对凝血过程启动的作用至关重要。因此，以往认为凝血系统启动主要依靠表面接触活化系统促使FXⅡ活化的理论已被更正。目前，凝血系统的激活机制为： 1.组织损伤（主要激活外源性凝血系统） 组织因子（tissue factor, TF)广泛分布于各部位组织细胞，则以脑、肺、胎盘等组织含量最丰富。显然，当严重创伤、大面积烧伤、外科手术、产科意外、癌组织坏死、白血病放疗或病变器官组织大量坏死时，均可使TF大量释放入血。同时，受各种感染或炎症介质的作用，一些与血液接触，且平常不表达TF的内皮细胞、单核细胞、中性粒细胞及巨噬细胞也可迅速诱导出TF，参与凝血反应。 通常，凝血因子Ⅶ（Ⅶ）在血液中以蛋白酶原形式存在，其分子中所含的r-羧基谷氨酸带有负电荷，可结合数个Ca2+。于是FⅦ可通过Ca2+与TF形成复合物，而使自身激活为Ⅶa。此外，Ⅻa，Ⅹa，凝血酶等也可 使Ⅶ 激 活 为 Ⅶa。这 样，Ⅶa-TF复合物既可按传统通路激活X，也可按选择通路激活ⅠX，进而使凝血酶原激活为凝血酶，并接着通过一系列顺序性连锁反应，最终使微循环内大量微血栓形成和DIC的发生（见上图）。 2.血管内皮损伤（主要激活内源性凝血系统） 当有关病因（细菌，病毒，缺氧，酸中毒，抗原-抗体复合物等）损伤血管内皮细胞（VEC），尤其是微血管VEC时，一方面使带负电荷的胶原暴露，除引起血小板粘附，聚集和释放，加剧凝血反应外，还可激活单核-吞噬细胞和T淋巴细胞，释放TNF，IL-1，IFN，补体成分C3a，C5a及O2等，来加重VEC损伤和促使TF释放。另一方面VEC的损伤，可暴露和表达TF，直接发挥激活凝血系统的作用。显然，VEC损伤和凝血系统激活是VEC和多种血细胞共同作用的结果。 必须指出，在病理情况下，VEC损伤，胶原暴露后，除上述作用外，还可激活Ⅻ因子，启动内源性凝血系统，因而有促进凝血反应的可能性。如一些恶性肿瘤并发DIC的患者，其Ⅻa、KK（激肽释放酶）等较无DIC并发症者明显降低。 （二）血小板激活和血细胞大量破坏 1.血小板激活 在促发DIC的过程中，血小板的作用甚为重要。当致病因素（如外伤，缺氧，酸中毒，细菌等）损伤VEC并暴露胶原后，血小板膜糖蛋白（GPIb）