培训课件--安徽省病历书写规范各种记录.ppt

活检或手术切除标本病理检查报告单 应按《安徽省临床病理科规范》的要求，准确填写患者一般项目，并详细描写对诊断有影响的肉眼和镜检观察所见，必要时应增加特殊检查如特殊染色、免疫荧光、免疫组化、电镜和分子病理报告，与组织材料有关的微生物学、寄生虫学、免疫学等检查结果也应记入。有关的阴性结果也须扼要注明。有条件的单位应出病理图文报告。 活体检查报告单诊断结果的书写一般分下列4个层次： （1）明确病理诊断 即诊断结果肯定无疑。 （2）病变符合某种疾病诊断即组织形态上有相当根据，但病变的特殊性不足以肯定诊断，须结合临床。 （3）疑似某种疾病的诊断 形态上有疑似处，但诊断不能肯定者，只能作描述性诊断，须结合临床。 （4）否定诊断 临床上疑似，但在病理形态学上缺乏依据。 尸体解剖检查报告单 尸检报告应按《安徽省临床病理科规范》要求填写，包括病史摘要，大体检查，显微镜检查，病理诊断，死亡原因及小结等。 （1）尸检记录是长期保存的医疗文件，应客观认真书写。病变的描述可按各系统器官病变的主次为序。检查记录以文字描述，并附必要的绘图或照片。尸检时所做的临时记录为备忘件，不能代替详尽的尸检记录。 （2）讨论和总结：须阐明本病例的主要病症，直接致死原因，各主要病变间的关系，以及病理变化与临床的关系。比较复杂、疑难和具有讨论价值者，应密切联系临床进行讨论，然后作出全面的总结。 （3）尸检报告应包括以下内容，并按序编排：①一般项目；②病理诊断；③病史摘要及临床诊断；④大体检查（可附入照片）；⑤显微镜检查（可附入照片）；⑥如有细菌或真菌培养、寄生虫检查或毒物学分析等，应报告结果；⑦死亡原因及讨论总结。 尸检报告应有初检和复检医师签名，并加盖科室印章。 其他项目检查申请单 1）申请单由经治医师按规定逐项填写，楣栏项目不得漏填，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号和住院号，申请日期、检查内容等。 （2）相关检查申请单应简明扼要书写病史摘要，包括主诉、重要体征及治疗史和过去相关检查结果，以及临床初步诊断。 （3）医师签名栏应由经治医师签全名或加盖印章，如为实习、执业助理医师开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。 （4）须预约检查者应写明预约的具体时间及受检者注意事项。 其他项目检查报告单 （1）报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、科别、床号和住院号、检查号、检查结果等。 （2）报告单填写务必认真，字迹工整、清楚，严禁涂改；内容科学完整、术语规范。有些应作出相应初步诊断或提出相关意见。 （3）检查项目应注明所用方法。报告单应由检查报告者或上级主管医师盖印章。 （4）报告日期需填写报告当日，报告单须认真审核，确认无误后方可发出。 （5）生命紧急值时应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。 输血的基本要求 1.申请单由主治及以上医师核准签字 。 2.输血前应签《输血治疗同意书》。 3.加强各环节核对制度。 4.由医护人员取血，血液发出不得退回。 5.受、供血样保存至少7天，输完血袋送 回输血科至少保存1天。 6.血液内不得加入药物，不良反应及时报告。 ? ? 常用检查申请单、报告单表样 本节所列部分常用检查申请单、报告单的内容与形式为原则性规范，各医疗卫生单位可结合本单位的实际工作情况在此基础上加以调整、完善。 * 敖包阔 放射摄片及放射透视检查申请单、报告单 1．申请单由医师简明书写病历摘要（包括前次检查所见），临床诊断，检查部位及目的． 2．急诊检查，应在申请单右上角注明“急”字样。患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移动，需到病室检查或需特定体位摄片等，应在申请单上注明。必要时陪同检查。复查者应注明前次检查X线号。 3.报告内容重点按系统描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及与周围关系等所有异常，并提出重要的正常部分，同时作出X线诊断以及建议。 4.透视报告可写在透视单或门诊病历上。 CT、MRI、DSA申请单? 1．申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。 2．急诊或需紧急检查者，应在申请单右上角注明“急”字样，必要时陪同检查。复查者应注明前次检查号。 3．申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见及其他影像检查等有关资料，目前临床诊断，检查部位、目的及注意事项。 CT、MRI、DSA检查报告单? （1）CT检查须注明有无增强扫描，并按一定顺序描写图像所见，必要时附图说明。作出初步诊断或建议。 （2）MRI扫描平面及所选用的何种脉冲序列与TE、TR参数，断面情况；检查部位有无异常信号在T1、T2加权图像中的表现；如有多回波需说明异常信号区在不同TE时的特征；MRI初步诊断或建议。 （3）DSA造影方法，插管途径和方法，导管类型，导管先端位置，麻醉及附