脑梗死临床病例分享.ppt

临床病例分享--脑梗死 李爱平 湖南省马王堆医院 神经内科 * 目 录 病史资料 治疗方案选择 进一步检查 初步诊治 病史资料 女性，68岁，农民，右利手 一般情况 发现言语障碍伴右侧肢体无力8小时 主诉 患者于2014年12月6日凌晨2点左右起床上厕所时发现讲话吐词欠清、右侧肢体稍乏力，未予重视；早上8点左右起床时发现言语含糊及右侧肢体无力加重，不能行走，伴头痛、小便失禁一次，无意识障碍，无头晕呕吐，无抽搐，遂急来院就诊，查头部CT未见出血，以“脑梗死”收入院。 现病史 病史资料 生活规律、不吸烟，不饮酒 个人史 高血压病史10余年，最高血压220/120mmHg，目前服用依那普利片 10mg qd，自诉血压控制可。有“高脂血症”病史。 否认“冠心病、无糖尿病病史，无肝炎、结核病史，无外伤手术输血史，无药物食物过敏史 既往史 无特殊 家族史 病史资料 T 36.5℃,P 84次/分，R 18次/分，BP 168/96mmHg 生命体征 发育正常，体型微胖，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率84次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，双下肢无水肿 一般查体 神清，不全混合性失语，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，右侧中枢性面舌瘫，右侧咽反射迟钝，右上肢肌力2级，右下肢肌力3-级，肌张力低，腱反射（+）；左侧肢体肌力肌张力正常，腱反射（++），右侧痛温觉减退，双侧巴氏征阴性。颈软，布、克氏征阴性，双侧颈部动脉可闻及收缩期杂音。 NIHSS评分2+1+3+3+1=10分 专科查体 病史资料 检查日期：2014.12.06 头部CT：未见出血 病例特点 患者主诉 女，68岁，发现言语障碍伴右侧肢体无力8小时 头部CT未见出血 混合性失语、右侧中枢性面舌瘫、右侧肢体无力、感觉障碍。NIHSS评分10分 既往史 高血压病、高脂血症 查体 诊断？ 辅助检查 初步诊治 临床处理 无溶栓指征，予抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片 100mg p.o st!，续q.d） 、降脂稳定斑块（立普妥 20mg p.o st!，续q.n） 定位： 左侧大脑半球 定性： 脑梗死 初步诊断 抗氧自由基、改善循环等治疗 调控血压、血糖，完善头部MRI及血管评估 进一步检查 血常规 WBC（×109/L） RBC（×1012/L） HGB（g/L） PLT（×109/L） 10.2 ↑ 4.58 142 279 血脂 CHO (mmol/L ) HDL (mmol/L ) LDL (mmol/L ) VLDL (mmol/L ) 6.12 ↑ 1.02 3.87 ↑ 0.94 ↑ 凝血功能 PT (S) TT (S) INR DD (ng/mL) 13.1 17.8 1.2 515.76 ↑ 其他 肝肾功能、心肌酶、电解质正常，BS 5.9 mmol/L，hs-CRP 22.30 mg/L↑ NEUT% 79.3 ↑ TG (mmol/L ) 4.25 ↑ APTT (S) 32.1 进一步检查 主动脉瓣钙化，二、三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退 心脏彩超 双侧颈动脉硬化并颈总动脉粥样斑块（软斑、硬斑）形成，左侧椎动脉狭窄 颈动脉彩超 心影增大，左侧胸膜增厚 胸片 窦性心律，左心室肥厚，ST段改变 心电图 检查日期：2014.12.06-07 进一步检查 检查日期：2014.12.07 左侧颞顶叶大面积脑梗塞，左侧基底节、放射冠区腔梗 左颈内动脉闭塞，左侧大脑中动脉M2段大部分分支闭塞，左椎动脉未显影 进一步检查 检查日期：2014.12.09 左侧基底节、颞顶叶大面积脑梗塞 进一步检查 检查日期：2014.12.09 双侧颈总动脉远段、右侧颈内动脉起始部、左颈内动脉全程及左锁骨下动脉起始段多发非钙化斑块 左椎动脉起始段闭塞 左侧颈内动脉全程狭窄，远端闭塞 右侧颈内动脉起始部严重狭窄80% 病因及发病机制分析 TOAST---CISS分型 大动脉粥样硬化 粥样硬化性穿支闭塞 动脉-动脉栓塞 低灌注栓子清除下降 混合型 定位： 左侧大脑半球 定性： 脑梗死 初步诊断 ESSEN卒中风险评分量表（ESRS） 4分 中危组 治疗建议 卒中治疗要点 抗血小板 降脂 血压控制 血糖控制 介入治疗 生活习惯 其他 此类患者具有很高的卒中复发率，在此基础上，患者的治疗决策要将循证医学和临床医生的经验相结合进行考虑： 治疗建议--抗血小板 卒中治疗要点 抗血小板 对于非心源性卒中，抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷(75 mg／d)或阿司匹林(75—150 mg／d)。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。（I 类、A