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个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表.doc 1页

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个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表 (非在校生、散居婴幼儿与城镇老年人专用) 社会保险登记证编码: 110xxxxxxxxx 单 位 名 称: 北京市大兴区天宫院街道医疗保险代理处 所 在 部 门:   姓 名   公民身份号码   粘贴近期一寸免冠彩色白底证件照片 性 别   出生日期 出生地   民 族 户口性质   户籍所在地 缴费人员类别 医疗参保人员类别 户口所在地区县   户口所在街道 乡镇)名称   户口所在地地址   居住地地址   居住地邮政编码   参保人电话   享受医疗财政补助标识   本市定点医疗机构1   本市定点医疗机构2   本市定点医疗机构3 参 保 人 签 字: 参保人亲属签字: 填报日期: 年 月 日 1

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