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第四军医大学口腔医院 进 修 生 申 请 表 填表日期 姓 名 性别 籍贯 出生 年月 婚否 本人成份 文化 程度 入伍年月 级别 现职称 何时参加工作 入 年月 现任职务 技术级别 进 修 科 目 进修期限 工作单位 单位通信地址 邮政编码 联 系 电 话 传 真 执业医师资格证书编码 执业证书编码 主要学历及工作简历 自何年月起 至何年月止 在何单位何部门 任何职务 准 备 进 修 的 主 要 内 容 准备 进 修专业的 现有技术 水 平 掌握外国语的 种类及 程度 微机掌握水平 选送单位对进修生政治思想表现业务能力和健康状况的鉴定 选 送 单 位 对 进 修 的 意 见 单位公章： 年 月 日 准 备 接 收 科 室 的 意 见 单位公章： 年 月 日 接 收 单 位 机 关 审 批 意 见 单位公章： 年 月 日 备 注 注：以上内容填写和证明材料必须详实、准确，否则概不接收。 1、每年2月（春季）、8月（秋季）各招收一批进修生，请务必提前3个月联系，具体时间请以《进修生通知书》为准； 2、凡申请进修者，必须提交学历证明、口腔医师资格证及执业证（复印件）（同进修生申请表一起邮寄）； 3、通讯地址：西安市第四军医大学口腔医院医教部教务科（请用EMS/顺丰邮寄） 邮政编码：710032 ； 4、联系电话：座机电话号码（进修生管理大队）/座机电话号码（教务科）； 5、进修费用及相关事宜可直接拨打以上电话咨询。 党 团