中国公民因私出国（境）申请表（样本）.doc

中国公民因私出国（境）申请表 申请人姓名 王二娃 受理日期 受 理 人 证件号码 出境证号码 发证日期 有效期至 公安部出入境管理局制定 （填写此表仅限使用蓝黑或黑色墨水的钢笔和签字笔） 姓 王 名 二娃 别名 无 48mmX33mm近期直边正面免冠彩色半身证件照（光面相纸）。背景颜色为蓝色。头部宽度： 21－24 mm 头部长度： 28－33 mm 拼音姓 Wang 拼音名 Er Wa 性别 □男 □女 出生日期 1980年1 月 1 日 民族 汉 公 民身份证号 1 1 0 1 0 1 1 9 8 0 0 1 0 1 0 0 1 1 出生地 湖北 省（市、自治区） 婚姻状况 □已婚□未婚□离婚□丧偶 户 口所在地 北京大学 户口所属派出所 燕园派出所 政治面貌 共青团员 文化程度 硕士毕业 职业 学生 职务 （不用填） 职称 （不用填） 工作单位 北京大学环境学院 联系电话 1座机电话号码78 家庭住址（现住址） 北京大学46楼1010 邮政编码联系电话 100871 座机电话号码 前往国家或地区： 美国 属第（ 1 ）次申请因私出国（境）。 出境事由 □定居 □旅游 □访友 □探亲 □自费留学 □国家公派留学□单位公派留学 □商务 □劳务 □应聘工作 □继承财产□结婚 □其他事由（ ） 本 人简历 1990年8月至1993年7月 XX中学 初中 1993年8月至1996年7月 XX中学 高中 1996年8月至2000年7月 XX大学 本科 2000年8月至2003年7月 北京大学 硕士研究生 注：由上中学开始填写 境外邀请人基本情况及申请人的关系 美国白宫大学和平系主任拉米斯·非儿得教授邀请本人去白宫大学和平系读博士学位，并提供助教全额资助。 国内外家庭主要成员 称谓 姓 名 年龄 国籍 单 位 和 职 务 家 庭 住 址 父 王大 50 中国 湖北省政府 科长 湖北省政府大院 母 张小 48 中国 湖北省委 科长 湖北省政府大院 备 注 请将以往申请出境和办理护照的次数、时间填写在此栏内。 单位或派出所意见 负责人签字： 公 章 联系电话： 年 月 日 公安机关审批意见 审批人签字： 领导签字： 年 月 日 年 月 日 关于单位或派出所出具意见的说明： 申请人所在工作单位或户口所在地派出所负责对申请人出具出国意见，意见直接填写在申请表的相应栏目内并加盖公章。意见包括：申请表所填内容是否属实、申请人是否具有法定不准出境的五种情形（五种不准出境的情形为：A.刑事案件的被告人和公安机关或者人民检察院或者人民法院认定的犯罪嫌疑人；B.人民法院通知有未了结民事案件不能离境的；C.被判处刑罚正在服刑的；D.正在被劳动教养的；E.国务院有关主管机关认为出境后将对国家安全造成危害或者对国家利益造成重大损失的。）、是否同意申请人出境等（不同意的须说明理由）。 具体要求如下： 国家公职人员，由其组织人事部门按干部管理权限出具意见。 大、中学校在校学生，由所在学校出具意见。 国有和国有控股企业和事业单位员工，由所在企业法人代表或其授权的单位人事、保卫部门签署意见，法人代表本人申请出国，由其相应的上一级人事管理部门出具意见。 未满十四周岁的儿童，需提交其父母或监护人同意出国的证明，免交派出所意见。 其他人员，由其户口所在地的公安派出所出具意见。 单位政审盖章时须同时在页处及照片处加盖政审章 盖 接 缝 章 处 盖 接 缝 章 处 盖 接 缝 章 处