药物性黄疸重点分析.ppt

原发症状的治疗 一般保肝治疗 ① 输给葡萄糖液、大量维生素C（5~10克）； ②静点门冬氨酸钾镁、甘利欣 ③维生素E具有较强还原性，能清除自由基，防止肝细胞膜脂质过氧化，维持细胞膜完整性。 ④应用肝泰乐（0.1～0.2克/日，肌注或静点）可增加肝脏解毒功能。  解毒剂应用 1.非特异解毒剂　　(1)谷胱甘肽：是体内最主要的抗氧化剂，能消除自由基，抑制肝细胞膜脂质过氧化。常用于辅助治疗乙醇中毒、有机磷中毒，抗肿瘤药、抗结核药和抗精神失常药等引起的中毒性肝病。 (2)N-乙酰半胱氨酸：是对乙酰氨基酚的解毒药，此外尚可用于汞和钴等中毒。 (3)硫代硫酸钠：曾用于汞、砷、铅和铋等慢性金属中毒。 　(4)皮质类固醇：能改善全身症状和肝功能，促进与超敏反应有关的肉芽肿性肝病消散，可考虑短程治疗；急性药物性肝病包括肝功能衰竭和慢性药物性肝损害均不推荐应用。对于肝内胆汁淤积，即使是免疫特异质性介导的肝内胆汁淤积，疗效尚难肯定。 2.特殊解毒药 腺苷蛋氨酸的代谢 思美泰?序贯治疗各种急慢性肝病 研究课题 一项大规模多中心双盲安慰剂对照的临床研究，评价静脉注射腺苷蛋氨酸的有效性和安全性 治疗方案 阶段I：343例（256例为慢性肝病，87例为急性肝病），静注腺苷蛋氨酸800mg/天,2周或者安慰剂2周 阶段II: 在第一阶段SAMe有效的病人中，68名进入口服治疗阶段，病人随机口服SAMe1600mg/天共8周或者口服安慰剂共8周。 慢性肝病患者构成 静脉阶段对急性肝病结果分析：腺苷蛋氨酸比安慰剂明显有效降低胆汁郁积的生化指标 静脉阶段对慢性肝病结果分析：腺苷蛋氨酸比安慰剂明显有效降低胆汁郁积的生化指标 口服阶段结果：进一步提高静脉疗效 思美泰? ：治疗肝硬化前和肝硬化肝内胆汁郁积的一线用药 快速退黄、保肝降酶、双效合一 天然活性物质，不增加肝脏负担，长期使用安全性高 妊娠性肝内胆汁郁积的首选药物（SFDA 批准） 熊去氧胆酸的作用机制 与内源性胆汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体，使之对肝细胞的损害减少 稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用 中和疏水性胆汁酸，防止其对肝细胞膜的破坏 促进胆汁酸的代谢 抗氧化、抗自由基作用 降低胆管HLA-I类抗原的表达，抑制细胞毒T淋巴细胞对胆管的破坏 激素的适应证 自身免疫性肝炎 急性酒精中毒 淤胆型肝炎 急性重型肝炎 使用激素的缺点 促进病毒复制 诱发出血 诱发感染 激素治疗无效的原因 激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红素的结合，大量的非结合胆红素进入肝细胞，则加重肝细胞的变性水肿乃至坏死 激素可抑制微粒体呼吸链中的电子转移，使ATP合成减少，导致胆汁酸代谢、分泌和排泄障碍而加重淤胆 激素影响肝脏单核/巨噬细胞系统功能，不能清除肠道的内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌减少，胆汁流量减少，Na+，K+-ATPase活力下降而加重淤胆 甲氨喋呤(MTX)：具有免疫抑制和消炎作用。对于自身免疫性疾病引起的肝内胆汁淤积有一定疗效 环孢素(CSA) ：可用于免疫反应引起的胆汁淤积性肝病 对稳定肝细胞膜和溶酶体膜、改善肝脏代谢及促进肝功能恢复等都有重要作用 改善肝脏微循环，增加肝脏血供 抑制肝脏中枯否细胞生成TNFɑ和IL-1 抑制肝纤维化的胶原基因表达 继发症状的治疗 瘙痒：抗组胺药 苯海拉明和非那根 缓解瘙痒作用可能与镇静有关 可作为夜间瘙痒患者的辅助用药 瘙痒：肝药酶诱导剂 利福平：可在７天内使瘙痒缓解，6周内使50%患者的瘙痒消失 - 问题：尿色变红，可出现中毒性肾损害、肝 毒性，偶有溶血发生 苯巴比妥：可增加胆汁酸非依赖性胆汁流，诱导细胞色素P450，增加胆汁酸羟化，对瘙痒有改善作用 瘙痒：鸦片受体拮抗剂 内源性阿片物质与瘙痒的发病机制有关 阿片受体拮抗剂如纳美芬、纳络酮和纳曲酮对缓解瘙痒和疲劳有效 对胆汁淤积本身无作用 瘙痒： 5-羟色胺拮抗剂（5-HT） 中枢5-HT可能参与诱发胆汁淤积瘙痒 昂丹司琼为选择性5-HT3受体拮抗剂 昂丹司琼 4－8mg静推，30－60分钟后瘙痒显著减轻，持续时间达2－6小时 口服8 mg Tid，一周后起效 瘙痒：肝移植手术 经上述治疗无效的顽固性瘙痒患者，如因严重影响患者生活质量，可考虑进行肝移植手术 骨质疏松症 慢性胆汁淤积疾病可加重骨质疏松症 需要激素治疗，从而导致骨质疏松症缓慢加重 这些患者应从乳制品或钙剂中补充钙，1 500 mg/d，可同时补充维生素D?400-1 000?IU/d 每1-2年定期检查骨质密度和血清维生素D水平? 脂溶性维生素缺乏 可因肠内胆汁酸减少而发生脂肪泻，导致脂溶性维生素吸收障碍 应补充维生素A、