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质控工作流程培训 内 容 质控手册填写及管理 质控检查流程及标准 需保存的资料 质控手册包含内容 科室门诊病案质控；科室运行病案质控；科室终末病案质控；终末病案返修情况登记与质量分析；科室差错、投诉、纠纷、事故讨论记录；科室重要事件（活动）情况记录；科室安全自查表；核心制度登记目录；三级质控反馈等内容。 采取不定期抽查的方式检查评估手册，要求手册及时完成、内容真实。 科室每月底将当月质控手册上交到质控科并更换新手册，主管院长对上交的手册进行抽查，对反应的主要问题给以指导性意见。 手册的完成及回交情况纳入科室当月绩效考评。 质控检查流程 质控员每月配合质控科进行一次全院质控检查，流程如下： 每周三下午2：00为检查时间。 每周三下午质控员于2：00以前在质控科集合，2：00正式分组开始检查。 由质控小组组长对检查内容进行核对、向科室负责人反馈检查结果。 注释 周三下午能抽出时间的质控员 周三之前电话联系质量控制科 每人每月参与一次，时间90分钟左右，参与度计入绩效考核0.3分 不再张贴告示 检查标准 分四个档次： 合格、缺陷、不合格、丙级 运行病历检查项目说明 末次病程时间 未审签次数 有效知情告知 医嘱缺陷 用药专项检查 围手术期文书 其他内容 末次病程时间 为防止判断标准不一致，统一记录末次病程时间，最后汇总做统一评判。原则上超过1周的均为不合格。 未审签次数 未审签要