培训课件--重症患者气道管理.pptVIP

* 以往认为，气囊常规定时放气-充气，防止气囊压迫导致气管黏膜损伤。 目前认为：气囊放气是不需要的，原因主要基于以下几点； 1、气囊放气后，1小时内气囊压迫区的黏膜毛细血管已难以恢复，放气10分钟不可能恢复局部血流； 2、声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物潴留，增加了误吸的可能性； 3、目前用的插管，套管为高容低压气囊，对气管黏膜的损伤小； 4、气囊放气导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此重症患者不能耐受气囊放气。 气道管理—气囊压力 * 长期进行机械通气患者中持续声门下吸引可减少呼吸机相关肺炎发生； 建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。 持续声门下吸引 * 呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换。 呼吸机管道的更换 * 气道湿化包括主动湿化和被动湿化： 主动湿化指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿； 被动湿化：指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水分进行吸入气体的加温加湿。 要求近端气道温度达37℃，相对湿度100%。 机械通气是应实施气道湿化。 气道湿化 * 气道湿化重要性 气道湿化不足可引起： 破坏气道纤毛和黏液腺 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 基底膜破坏 气道、支气管黏膜细胞膜和细胞质变性 * 有创通气患者均应进行气道湿化 主动湿化可以增加无创通气患者的舒适度 主动湿化建议湿度水平在33-44H2O/L，Y型接头处气体温度在34-41℃之间，相对湿度为100%。 不主张无创通气患者进行被动湿化 气道湿化 美国呼吸治疗协会临床实践指南（2012） * 间断气管内滴注法 雾化吸入：是利用气流或超声波为动力，将湿化撞击成微细颗粒悬浮于气流中进入呼吸道 气道冲洗 间断湿化法 * 持续气管内滴注法：输液管法、微量泵注射法、输液泵法、密闭式吸痰管湿化 电热恒温湿化法：呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器使吸入的温度维持在32-37 ℃。 热量和温度交换器：即人工鼻、由吸水材料和亲水化合物构成，氯化锂具有结合化学水和储热作用。 持续湿化法 * 在室内放置大量热水任其自然蒸发，使湿气布满全病室。 采用拖地、洒水等方式经常湿润地面，维持室内温度22 ℃，相对湿度60%。 加湿器。 空气湿化 * 无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功能，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热患者。 NS：等渗，维持纤毛功能，较常用。但因蒸发后形成高盐环境，加重局部刺激及脱水，所以不作常规滴药。 0.45%氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部刺激性小，现较常用。 1.25%碳酸氢钠：具有皂化功能，使局部形成弱碱性，可软化痰痂，时痰液变稀薄，湿化效果可靠。 湿化液选择 * 气道湿化—湿化标准 湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过呼吸管，导管内无痰痂；病人安静，呼吸道通畅； 湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液快），吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音； 湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重。 * 吸痰压力：吸引负压400-500mmHg，（小儿200-300mmHg） 以免损伤气道黏膜。 吸痰时间：一次吸痰时间＜15s 吸痰顺序:气管—鼻咽腔 吸痰手法:关负压—植入吸痰管—开负压—吸痰—轻轻外提 吸痰 注意：无菌操作 防止缺氧 吸痰管选择 气道湿化 吸痰负压 * 有效咳嗽 叩击法（拍背吸痰） 震动排痰仪 体位引流 药物：氨溴索、溴己新 排痰吸痰 * 气囊膨肺吸痰 呼吸机膨肺吸痰（肺复张） 注意：肺大泡、肺气肿、气胸、颅内压患者慎用 膨肺吸痰 * 1.概述 2.气道评估 3.人工气道的类型 4.人工气道的管理 5.紧急情况的处理 主要内容 * 机械因素 呼吸机故障 呼吸机参数不合适 患者因素 疾病或病理状态导致呼吸频率增快、人机对抗 患者无咳痰反射、痰液聚集：镇静过深？原发病？ 长时间未吸痰，或每次吸痰不充分，痰液堵塞 气道湿化不到位，痰痂堵塞 。。。。 氧合下降的处理 * 机械因素 机械通气参数不正确？吸气时间过短？潮气量过大？ 压力报警限值过低？ 导管打折？ 患者因素 患者咳嗽？吸痰操作？ 患者烦躁？人机对抗？ 痰液堵塞？（气道峰压与平台压压差增大） 肺水肿？（气道峰