第三节病历书写基本规定.docVIP

新疆阿合奇县人民医院 住院病历书写细则 辅助病历书写基本规范（卫医政发[201011]号） 新疆阿合奇县人民医院病案管理委员会 2013年1月 目录 第一章 概述病历第二节　病历第三节　第四节　病历第五节　24小时内入出院记录书写要求第节　24小时内入院死亡记录书定要求第七节记录的书写要求第病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切的总和医生签名： 2009? 7―6 10︰ 50 辅助检查结果： 血常规：Hb20g∕L， 0x109／L， N0. 8， L0. 2； 胸片：双肺纹理增多增粗，边缘模糊，心脏大小、外形未见明显异常，双侧肋膈锐利。 处理：①头孢呋辛片（西力欣片）250mg b.i.b.pox3天 ②氨嗅索片（沐舒坦片）③三天后复诊 医生签名： 2.复诊示例 2009-7-9 呼吸科 主诉同前 经以上治疗后咳嗽明显缓解，已步咳痰。 查体： 一般情况可，双肺未闻及干性、湿性啰音。 处理：头孢呋辛片（西力欣片）250mg b.i.b.pox3天 第二节 急诊（留观）病历 一、急诊门诊病历 门急诊病历由按接诊医师于患者急诊时完成，诊时间应当具体到分钟。书写记录要重点突出，并随时做好补充记录，书写格式同门诊病历。抢救危重患者时，应按?病历书写基本规范?规定书写抢救记录。 有普通门诊转来的留观者，应按照首诊负责制的要求，由转入科写好门诊病历，提出初步诊断意见及留观注意事项，并将患者护送到急诊留观室。 急诊值班医师接到普通门诊转来的留观患者后，必须重新询问病史，全面检查，并提出初步诊断，写出处理意见。 二、急诊留观病历记录 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 急诊留观病历内容包括急诊留观病历记录、医嘱单、知情谈话记录。凡来急救科进行留观的患者，必须书写急诊留观病历。 （一）书写内容及要求 1.患者一般情况：内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、身份证号码、出身地、职业、国籍、工作单位、电话、工作单位所在地邮编、户口地址、户口所在地邮编、联系人姓名、关系、联系人地址、联系人电话、入院日期、床号、出院日期、出院床号、实际出院天数、入院时情况、入院否确定诊断日期、出院时情况、转科科别。 2.主诉：是指促使患者就诊主要的症状（或体征）及持续时间。主诉：记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，一般20字左右。在一些特殊情况下如疾病已明确诊断，住院的目的是为了接受莫项特殊治疗（手术、化疗等）者可用疾病名，如白血病定期化疗入院病人。 3‘病史：（包括既往史）包括起病时间，疾病发生发展变化。阳性症状及有关阴性症状，诊治过程。以往健康状况患过的重大疾病或与本次疾病有关的病史。 4‘体格检查：T、P、R、BP。按系统顺序，突出重点地记录阳性体征及有鉴别意义的重要阴性体征。 5．辅助检查：包括实验室及其他辅助检查的重要阳性结果以及有关的阴性结果。 6．诊断：包括初步诊断和出院诊断 7.处理意见：应具体写明诊疗方案检查、用药及护理注意事项。 8.医师签名： 9.病程记录：留观病历，每日应有病情记录，如有病情变化时，必须随时记录。抢救危重患者应有抢救记录。 10.留观患者应有三级医师查房记录，若病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊，并有会诊记录。 11.留观病人最后转归（如住院、回家、死亡）应在留观病历中记录。 二、格式 医疗付款方式 急诊科 姓名 性别 年龄 族别 身份证号 民族 职业 婚姻 出生地 过敏史 工作单位 电话 邮编 户口住址 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院日期 床号 出院日期 床号 住院天数 初步诊断 入院时情况 确诊日期 出院诊断 出院时情况 转科科别 主诉：————————————————————— 病史（包括既往史）———————————————————————————————————————————————————————————————— 生命体征: T: C P : 次∕分 R︰ 次∕分 Bp︰∕mmHg