某三甲医院工作制度汇编.doc

目 录 第一章 行政管理方面制度 一、 医院领导干部深入科室制度 1 二、 会议制度 1 三、 请示报告制度 2 四、 院总值班制度 3 五、 总值班应急管理流程 4 附：总值班应急管理流程图 5 六、 卫生工作制度 5 七、 病历管理制度 6 八、 医疗统计制度 6 九、 医学图书管理制度 7 十、 进修工作制度 7 十一、入、出院工作制度 8 十二、住院处工作制度 9 十三、探视、陪伴制度 9 十四、挂号工作制度 9 十五、医院职工培训制度 10 （一）岗前教育制度 10 （二）在职职工规范化培训制度 10 （三）住院医师规范化培训管理制度 10 十六、社会监督制度 12 十七、医德教育和医德考核制度 12 十八、逐级技术指导制度 12 十九、档案管理制度 13 二十、设备科工作制度 13 二十一、 计算机室工作制度 14 二十二、 医院应急管理制度 14 二十三、 应急物资和设备管理制度、审批程序 15 二十四、 卫生技术人力资源管理制度 16 二十五、 医院各种标示管理制度 17 二十六、 消防与安全管理制度 17 二十七、 投诉处理管理制度 18 二十八、 首诉负责制度 18 二十九、 首问负责制度 19 三十、医院信息公示制度 21 三十一、 员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度 21 三十二、 医院依法维护病人权利的制度 21 三十三、 患者知情同意告知制度 22 三十四、 医师外出会诊管理制度 23 三十五、 医院院务公开制度 24 第二章 医疗管理工作制度 一、 医疗安全工作规定制度 25 二、 医疗质量管理制度 26 三、 医疗质量安全事件报告制度 27 四、 医疗质量管理责任追究制度 29 五、 医疗风险与安全预警制度 30 附：医疗风险与安全三级预警机制示意图 34 六、 医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定 34 七、 医疗技术准入临床应用管理制度 37 八、 新技术、新项目准入管理制度 41 九、 医疗技术风险预警机制 44 十、 医疗差错、事故登记报告处理制度 47 十一、处方制度 48 十二、处方权审批管理制度 49 十三、查房制度 50 十四、医嘱制度 52 十五、查对制度 54 十六、会诊制度 55 十七、病例讨论制度 58 (一) 临床病例（临床病理）讨论制度 58 (二) 出院病例讨论制度 58 (三) 疑难病例讨论制度 58 (四) 术前病例讨论制度 59 (五) 死亡病例讨论制度 61 十八、值班、交接班制度 62 十九、保护性医疗制度 63 二十、保护患者隐私权工作制度 64 二十一、 尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度 66 二十二、 医疗告知管理制度 67 二十三、 医患沟通制度 72 二十四、 患者评估管理制度 74 附：患者病情评估制度 75 二十五、 病人身份确认制度 75 二十六、 住院患者身份识别、转接与登记制度 77 附：院内关健科室间的患者转接流程 78 二十七、 保障基本医疗服务行为规范 78 附：保障基本医疗服务流程 80 二十八、 抢救室工作制度 80 二十九、 手术、有创操作分级管理制度 80 附、手术分级管理制度 81 三十、手术风险评估制度 84 附：手术风险评估流程 85 三十一、 手术安全核查制度 86 附：手术安全核查流程 87 三十二、 手术部位识别标示制度 87 附件：手术部位识别标示工作流程 88 三十三、 手术标本管理制度 88 附：手术标本处理流程 89 三十四、 手术室管理工作制度 89 附、围手术期管理 90 三十五、 手术病人环节管理工作制度 91 三十六、 非计划再次手术监控管理制度 94 三十七、 临床危急值报告管理制度 95 附件1：临床检验“危急值” 97 附件2：医技检查“危急值” 98 三十八、 临床实验检验、病理标本采集、运送制度 101 三十九、 临床用血审核制度 101 四十、主诊医师负责制度（试行） 104 四十一、 危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行） 105 四十二、 首诊负责制 106 四十三、 病历书写规范与管理制度 106 四十四、 医学诊断证明书管理制度 112 四十五、 病历书写培训制度 113 四十六、 住院病历环节质量与时限基本要求 113 四十七、 病历质量时间行为程序监控考核办法 116 四十八、 住院病历书写质量考核制度 117 四十九、 病历（案）工作制度 117 附：病案室工作流程 118 五十、建立住院病案制度 119 五十一、 病历交接、保管制度 120 五十二、 病案收集制度 120 五十三、 病案整理制度 120 五十四、 病案归档上架制度 121 五十五、 病案保存制度 121 五十六、 病案库房防护管理制度 121 五十七、 病案保护及信