临床病例分析题【参考】.doc

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 [病例摘要]   男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整",服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。   查体:T37.1℃, P72次/分,R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。   化验:血常规Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(++),比重1.016,镜检(-),BUN:7.0mmol/L, Cr:113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL:19.6umol/L. [分析]   一、诊断及诊断依据(8分)   (一)诊断   1.高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级   2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)   3.肺部感染   (二)诊断依据   1.高血压性性心脏病: 高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能   平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率>脉率   2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg;心功能IV级   3.肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音   二、鉴别诊断(5分)  1.冠心病   2.扩张性心肌病   3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全   三、进一步检查(4分)   1.心电图、超声心动图   2.X线胸片,必要时胸部CT   3.腹部B超 1分   4.血A/G, 血K+,Na+,Cl-   四、治疗原则(3分)   1.病因治疗:合理应用降血压药   2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药   3.对症治疗:控制感染等   [病例摘要]   男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天   患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,在38℃到40℃之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人史、家族史无特殊。   体检:T38.5℃, P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg.发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。   化验:Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210?109/L,尿常规(-),便常规(-)   [分析]   一、诊断及诊断依据(8分)   (一)诊断   左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)   (二)诊断依据   1.发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰   2.左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音   3.化验血WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高   二、鉴别诊断(5分)   1.其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等   2.急性肺脓肿   3.肺癌   三、进一步检查(4分)   1.X线胸片   2.痰培养+药敏试验   四、治疗原则(3分)   1.抗感染:抗生素   2.对症治疗   3:急性一氧化碳中毒病例分析   [病例摘要]   男性,65岁,昏迷半小时。半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒,未见呕吐,房间有一煤火炉,患者一人单住,昨晚还一切正常,仅常规服用降压药物,未用其他药物,未见异常药瓶。既往有高血压病史5年,无肝、肾和糖尿病史,无药物过敏史   查体:T36.8℃,P98次/分,R24次/分,Bp160/90mmHg,昏迷,呼之不应,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴未触及,巩膜无黄染,瞳孔等大,直径3mm,对光反射灵敏,口唇樱桃红色,颈软,无抵抗,甲状腺(-),心界不大,心率98次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏

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小雁子
该用户很懒,什么也没介绍

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