培训课件--小儿麻醉的风险和挑战.ppt

1994-1997年63所北美医疗机构调查289例心跳骤停 150例与麻醉相关 死亡率26% 原因： 药物 32%（氟烷66%） ASA 1-2 33% & ASA 3-5 67% 心血管 26% 小于1岁的儿童55% 急诊21% 小儿麻醉相关的心跳骤停：儿科POCA登记的最初发现 Morray et al. Anesthesiology 2000 小儿麻醉相关的心跳骤停：儿科POCA登记的最初发现 Morray et.al. Anesthesiology 2000 1998-2004年接近80个北美医疗机构参加, POCA登记397例 与麻醉相关49% 药物18%：氟烷 心血管原因41%：低血容量和高钾血症 呼吸道27%：喉痉挛 器械原因5%：中心静脉导管置入 Morray et al. Anesth Analg.2007 小儿麻醉相关的心跳骤停：儿科围术期心跳骤停 1998-2005年在一个大型医疗中心92,881例小儿POCA 围术期心跳骤停发生率（每万人中） 围术期的总体情况 8.6 死亡率的总体情况 6.8 非心源性 2.9（死亡率54%） 心源性 127（死亡率94%） 麻醉原因 0.65(死亡率万分之0.22 ） 危险因素 ASA＞2 机械通气 出血 趋势：下午5点以后 急诊 Flick et al. Anesthesiology 2007 1994-2005年POCA登记373例心跳骤停, 其中127例患心脏病 单心室、主动脉狭窄、心脏肥大为主 心跳骤停发生率 54%患心脏病行非心脏手术 26%心脏手术 17%心脏导管 死亡率 33%心脏病 26%无心脏病 心脏病小儿围术期相关心跳骤停 Channdra et al. Anesth Analg. 2010  心脏病小儿围术期相关心跳骤停 Channdra et al. Anesth Analg. 2010 危险数据总结 1 成人和小儿的危险均逐步下降 小儿的危险性高于成人 2 小儿危险性大部分出现在新生儿和婴儿 3 ASA1,2=药物、呼吸 ASA3,4=心血管和呼吸 病例1 患儿男，4y, 16kg, 右隐睾。手术前一周有上呼吸道感染史。手术当日仍偶咳 氯胺酮-咪唑安定诱导后，行硬膜外麻醉，过程顺利 平卧位后，患儿发生呛咳，呼吸困难，面色发绀，血氧饱和度下降，血压正常 加压给氧无明显缓解，故予肌松剂后气管插管，术中、术后充分吸痰，清醒后拔管 手术时机选择不当 原因 呼吸道感染期间，氯胺酮可使咽喉部应激性增高，易发生呼吸道并发症 防范 择期手术应延期进行 作好气管插管呼吸管理的各项准备 直接作全麻插管或喉罩 病例2 患儿男，11y，右纵隔肿物待查，准备在全麻下行纵隔肿物活检术。术前患儿危重，有长期咳嗽、咳痰史。 常规诱导，异丙酚+芬太尼+万可松，加压给氧，气道阻力大，气管插管后，仍觉阻力大，胸廓不起，SpO2下降，怀疑插管误入食道，重新放置。气道压仍高， SpO2仍无法维持，考虑为支气管痉挛 决定予高频通气、静脉给予糖皮质激素及氨茶碱，20分钟后患儿自主呼吸恢复， SpO2正常，但气道阻力仍高，患儿已不耐管，故拔除气管插管，面罩吸氧维持。10分钟后查血气，PaCO280mmHg, 插管后10分钟再次气道压升高，痉挛发作，抢救无效，死亡 全麻期间发生支气管痉挛 原因： 有支气管痉挛发作的诱因 支气管痉挛治疗不彻底，二次插管时痉挛再次发作 防范： 患儿长期肺部病变，有支气管痉挛的危险，应避免发作的诱因，诱导时加深麻醉，持续滴注氨茶碱。第一次插管后不应拔管 病例3 患儿女，4m, 6kg，腰骶部巨大淋巴管瘤8×7×6厘米。 入室后常规麻醉诱导，静吸复合麻醉维持。术中切开瘤体，有120ml液体流出。完整切除瘤体，手术时间1小时45分钟。平衡液已进入20ml。 伤口缝合时，HR、Bp突然开始下降， HR最低到50次/分， SpO2下降，予副肾静脉推入， HR恢复170-180次/分， Bp60/40mmHg, SpO2100%，快速补晶、胶液，贺斯30ml/h泵入。术中一直保温处理。术毕Bp85/40mmHg，生命体征平稳，拔管回病房 低血容量导致循环功能障碍 原因： 血容量不足导致循环障碍 防范： 严密监测重要体征 及时补液 病例4 患儿女，2y7m，10Kg，左肺囊肿，左肺无呼吸音，血色素11g， 入室时生命体征尚平稳，有一条足外周