培训课件-湖南省护理规范文书书写.ppt

第二章 护理文书书写内容及要求 二 医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 第二章 护理文书书写内容及要求 （一）长期医嘱单 长期医嘱单是用来记录长期医嘱的记录单。长期医嘱是医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱，有效时间一般在24小时以上，需定期执行，如未停止则一直有效。 第二章 护理文书书写内容及要求 1.填写内容及要求 （1）长期医嘱单内容包括姓名、床号、科别、住院病历号（或病案号），起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。由处理医嘱的护士确认该医嘱完整、无误后签名。 （2）医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。 （3）长期备用医嘱（prn）按长期医嘱处理，患者需要时使用。如无停止时间，长期备用医嘱（prn）一直有效。 长期医嘱单 姓名： 科别： 床号： 住院病历号： 开 始 停 止 日期 时间 医 嘱 医师签名 护士签名 日期 时间 医师签名 护士签名 第二章 护理文书书写内容及要求 （二）临时医嘱单 临时医嘱单是用来记录临时医嘱的记录单。临时医嘱是指医师根据患者病情需要下达的、有效时间在24小时之内、一般仅执行一次的书面医嘱。 第二章 护理文书书写内容及要求 1.填写内容及要求 （1）临时医嘱单内容包括姓名、床号、科别、住院病历号（或病案号），医嘱日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码。医师填写医嘱开具时间、医嘱内容；由执行医嘱的护士填写执行时间并签名。 第二章 护理文书书写内容及要求 （2）“st”医嘱是要求立即执行的医嘱，需在15分钟内执行。 （3）“S.O.S”医嘱是临时备用的医嘱，仅在12小时内有效。S.O.S医嘱执行后，按临时医嘱处理。如在规定的时间内未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红笔写“未用”两字，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在执行者栏内签全名。 （4）“今晚”、“明晨”禁食等医嘱由通知患者的护士在“执行签名”栏签名，执行时间为通知患者的时间。 第二章 护理文书书写内容及要求 （5）一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危重症患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，医师确认无误后执行；抢救结束后6小时内据实补记。 （6）各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果用红墨水笔记录为“(+)”符号，并在体温单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“(-)”符号。 第二章 护理文书书写内容及要求 （7）因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。 （8）输血及血液成分需两人核对后方可执行，两名核对者均应在“执行护士签名栏”内签名。 第二章 护理文书书写内容及要求 （9）医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”二字，“取”字和“消”字分别覆盖医嘱第一个字和最后一个字，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。 （10）需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在临时医嘱单内增设“核对者签名”栏。 临时医嘱单 姓名： 科别： 床号： 住院病历号： 日期 时间 医 嘱 医师签名 执行时间 执行护士签名 第二章 护理文书书写内容及要求 三、护理记录单 护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程（病情观察、护理措施