产后出血基本诊疗路径(医学课件).pptVIP

产后出血基本诊疗路径 周 小 飞 江西省妇幼保健院 定 义 胎儿娩出后24小时内出血量多于500毫升为产后出血。 孕产妇死因中产科出血居首位，而产后出血是主要原因 农村比城市高5倍 产科出血死亡的孕产妇中多数是可以避免或者是创造条件可以避免死亡的 预测预防和正确处理产后出血是降低孕产妇死亡率的关键 卫生部在全国范围开展的“降消”项目对降低孕产妇死亡率已取得明显成效,但仍不容乐观 流行病学 发生率：1.6~6.4%。 全球年孕产妇死亡51.5万，99%在发展中国家。 产科出血致死13万，约占1/4 我国产科出血占孕产妇死亡的1/3，农村高，城市低 适用对象 胎儿娩出后2h内出血量≥400ml或24h内出血量≥500ml，诊断为产后出 血的产妇。（ICD-10： O72.101或072.201）。 诊断依据 1.有产后出血的病因及高危因素 2.临床表现 ⑴ 胎儿娩出后阴道有大量流血。 ⑵ 休克症状：产妇出现血压下降、脉搏细数、脉压差缩小、皮肤苍白湿冷、呼吸加快、精神烦躁不安、尿量减少。 3.产后出血的原因诊断 根据阴道流血发生的时间、量及色泽与胎儿、胎盘娩出之间的关系，初步判定引起产后出血的原因是子宫收缩乏力﹑软产道损伤﹑胎盘因素、凝血功能障碍或几种因素共同存在。 诊断依据 4.临床检查结果：胎盘娩出后仔细检查胎盘是否完整及有无副胎盘可能、检查子宫底的高度及软硬缩复情况了解有无宫缩乏力、检查软产道有无裂伤。 5.辅助检查：查血常规了解血红蛋白浓度和血小板数量，检查凝血功能，包括纤维蛋白原、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间。 6.准确估计出血量 入径标准 1.产后出血一经诊断便可进入本路径。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但不需特殊处理也不影响产后出血临床路径流程实施时，可以进入路径。 住院期间检查项目 血常规、血型、尿常规； 凝血功能、肝肾功能、电解质； 感染性疾病筛查：乙肝+丙肝、HIV+TPHA； 其他根据病情需要及医疗条件而定：心电图、B超、血气分析。 产后出血治疗方案的选择及依据 1.针对产后出血原因的特殊处理 宫缩乏力的处理 产道损伤的处理 胎盘因素的处理 凝血功能障碍的处理 2.针对失血性休克的处理 子宫收缩乏力 病因 全身性因素 产妇精神过度紧张 体制弱、急慢性病史 过度使用麻醉剂和镇痛剂 产程过长，滞产，精神疲惫 病因 局部性因素 子宫肌壁过度膨胀 多产妇 病理子宫 子宫水肿或渗血 绒毛膜羊膜炎 诊断要点 胎盘娩出后出血阵发性增多 血液暗红有凝血块 子宫软，轮廓不清 按摩子宫变硬，流血反而增多 有时阴道流血不多，但病人面色苍白，表情淡漠，心率快（可能有宫腔较多积血） 胎 盘 因 素 分类 胎盘小叶或副胎盘残留 胎盘剥离不全﹑胎盘嵌顿 胎盘粘连﹑胎盘植入 前置胎盘胎盘剥离面出血 诊断要点 1 胎盘娩出后，出血多，检查胎 盘是否完整，胎膜上有无断裂 的血管或胎盘母体面是否粗糙 2 胎儿娩出后子宫变硬，脐带下降，但牵拉脐带不能娩出胎盘。阴道检查：在宫口可触及胎盘，可能是胎盘嵌顿 3 胎儿娩出后20分钟胎盘未娩出，且无明显阴道流血。徒手剥离 胎盘，容易剥离者是粘连，否 则应考虑胎盘植入 软产道损伤 分类 会阴﹑阴道裂伤 宫颈裂伤 子宫破裂 血肿 原因 急产、产力过强、巨大胎儿、肩难产等造成产道裂伤 阴道手术助产操作不规范 会阴切开缝合止血不彻底 剖宫产娩胎头时子宫切口撕裂 子宫破裂：疤痕子宫破裂及梗阻性难产子宫破裂 诊断要点 胎儿娩出后，阴道流血持续不断，血色鲜红能自凝。 子宫收缩良好，胎盘胎膜完整。 仔细检查软产道可明确出血原因。 宫颈裂伤常发生在3点9点处 不全子宫破裂时常难于发现 腹膜后、阔韧带血肿时未见活 动性阴道流血，但有进行性失血 的体征。B超检查有助于诊断。 凝血功能障碍 病因 急性DIC：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内感染、表现为产后出血无血凝块。 妊娠合并症：贫血、再障、血小板减少症、肝病。 诊断 胎盘出现在阴道内并附着有包块; 腹部触不到宫底，耻骨联合上可及一凹陷部位; 产妇发生与出血不符的休克,迷走神经反射引起心动过缓 处理 产后出血的处理原则： 及早诊断、查明原因； 迅速止血； 防治休克，补足血容量； 预防感染。 处理流程 产后出血的处理分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案（见图1） 处理