培训课件_ARDS诊治新进展上半.ppt

肺复张效果的评价方法 动脉血气法 呼吸力学参数测定法 CT法 EIT法 最佳PEEP(optimum PEEP)? What’s optimum PEEP? 最佳PEEP有什么意义？ 目前临床上用什么方法滴定最佳PEEP? 那个方法确定的PEEP好？ 最佳PEEP概念及意义 20世纪60年代末已经提出PEEP的概念 半个世纪来最佳PEEP的概念已经形成，但以什么方法能够获得最佳PEEP是一直探讨的热点问题 以既能达到最大限度的肺复张，最大的氧合状态，又不影响心排血量及诱发肺损伤为基本原则 临床常用的滴定最佳PEEP的方法 最大氧输送法 P-V曲线 最大顺应性法 肺牵张指数法 CT法 经食道测压法 EIT (electrical impedance tomography)法 PEEP =LIP +2cm H2o 是“最佳PEEP ” ？ 允许性高碳酸血症(PHC) Permissive hypercapmia 新的通气方式 液体通气 反比通气（IRV) 高频通气（high frequency ventilation)： 高频振荡通气high frequency oscillatory ventilation;高频喷射通气high frequency jet ventilation等。 神经电活动辅助通气(neural adjusted ventilatory assist,NAVA)：以膈肌电信号监测技术(Edi)为基础。 新的支持技术 体外膜肺氧合-----ECMO 治疗措施 呼吸支持治疗 药物治疗 免疫治疗 细胞治疗和基因治疗 药物治疗 糖皮质激素（GC) 肺泡表面活性物质（PS） 前列腺素E1(PGE1) 一氧化氮（NO) 乙酰半胱氨酸（NAC) 沙丁胺醇 重症ARDS治疗的“六步法” 2010年珍妮特（Janet）和马特海（Matthay）等从现有资料、指南推荐和临床实施经验等角度总结归纳了重症ARDS治疗的具体步骤和实施方法，共六个步骤（简称“六步法”）。 治疗措施 呼吸支持治疗 药物治疗 免疫治疗 细胞治疗和基因治疗 治疗措施 呼吸支持治疗 药物治疗 免疫治疗 细胞治疗和基因治疗 综合治疗之： 液体管理 小结 诊断 治疗：重点讨论了呼吸支持治疗 Thank you for your attention! * ARDS诊治新进展 定义 急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指由各种非心源性原因所导致的肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤，血管通透性增高的临床综合征，主要表现为急性进行性呼吸困难（窘迫）和难治性低氧血症。是急性呼吸衰竭的一种类型。 历史 1945年，二战时军医首次记载ARDS临床与X线表现及病理改变；曾命名“创伤性肺衰竭” “湿肺综合征”等。 1967年，Ashbaugh观察12例患者临床表现、X线胸片及病理改变均类似新生儿呼吸窘迫综合征（IRDS）；提出“成人呼吸窘迫综合征”（“adult”ARDS)。 1994年，ARDS欧美联席会议提出以“acute”代替“adult”，并将急性肺损伤（ALI）引入ARDS前期，而ARDS为重度ALI概念。 1994年欧美联席会议诊断标准 标准 急性肺损伤 (ALI) 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 起病 急性 急性 氧合指数（无论是否使用PEEP) Pa O2/FiO2 ≤ 300mmHg Pa O2/Fi O2≤ 200mmHg 胸部X线 双侧浸润影 双侧浸润影 肺动脉嵌顿压 ≤18或无左房压升高的临床证据 ≤ 18或无左房压升高的临床证据 对诊断标准的疑问一： 对诊断标准的疑问二： 对诊断标准的疑问三： CT比普通X线提供的信息量更多、更准确 CT在普及，具有可行性 通过CT可以计算出患者潮气量与CT测量的可通气的肺组织成正比，而不是患者体重 对影像学改变的判读 看看所谓的“专家读片” 影像学专家读片符合率最好 80%左右； 若由麻醉学专家或者ICU专家读片 符合率仅40-50%。 对诊断标准的疑问四： Ferguson等的一项临床研究显示在71例置入Swan-Ganz导管的ARDS与ARDS高危患者中，PAWP最高为22.5mmHg,中位数为16.6mmHg,可以看出在ARDS与ARDS高危患者中PAWP>18mmHg是较常见的一种情况，但1994年的标准把它们给排除在外了。 JAMA ,published online May 21,2012 The Berlin Definition of ARDS 发病时间 已有的临床损伤或新发或原有的呼吸系统症状加重出现在1周内 胸部影像学 双