血液透析的抗凝技术(定稿)导论.pptVIP

血液透析病人抗凝剂的应用 安庆市一院肾内科 朱学雷 有效抗凝的影响 1、直接关系到液体滤过效果 2、溶质的清除效果 3、滤器的使用寿命 无效抗凝的影响 1 超滤率下降 2 滤器凝血 抗凝目的 1 减少膜接触反应2 维持滤器的功能完整性3 血管通路的有效性4 影响膜接触的细胞因子和  其他炎性介质产生和结合 理想抗凝目标 理想抗凝目标 1、最小剂量 2、HD正常运行 3、不影响透析膜生物相容性 4、不影响全身凝血系统 5、避免出血并发症 抗凝剂用量须个体化! 体外循环与凝血 体外循环促进凝血的因素 低血容量 高血细胞比容 高超滤率 透析通路再循环 透析中血液或血液制品的输注 透析中脂肪制剂的输注 使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡） 理想的抗凝剂的特点 1 用量小，维持体外循环有效 时间长2 不影响血滤器膜的生物相容 性3 抗血栓作用强4 出血危险小  5 药物作用时间短，且局限于 滤器内 6 监测简便易行，适合床边使 用 7 长期使用无全身副作用 8 可有相应的拮抗药 目前常用的抗凝剂及方法 1．普通肝素抗凝法（常用）2. 低分子肝素抗凝法（常用）3. 无肝素透析4. 其他抗凝方法  a、前列环素 b、枸橼酸盐 c、水蛭素（重组） d、丝氨酸蛋白酶抑制剂（甲磺酸萘莫司他）  e、阿加曲班  f、其他抗血小板药物（阿司匹林、非甾体类抗炎药、苯磺唑酮和噻氯匹定 ） 1、肝素 肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖混合物 与内皮细胞和巨噬细胞和血浆蛋白相结合 （血小板因子4和von Willebrand 因子） 抗凝剂的合理选择（种类） 普通肝素适应症 1、既往无肝素过敏史 2、既往无肝素诱发的血小板减少症 3、临床上没有出血性疾病的发生和风险 4、临床上没有显著的脂代谢和骨代谢的异常 5、血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上；血小板计数（60× 109）血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体正常或升高 抗凝剂的合理选择（种类） 普通肝素药理学 1、半衰期0.5～2.0 小时，平均50 分钟 2、在体内与抗凝血酶Ⅲ结合而发挥抗凝活性，可灭活凝血酶、凝血因子Ⅹa、Ⅳa、Ⅻa 等 3、病人个体差异，药物半衰期及生物效价较离散，抗凝作用主要取决于机体对肝素的反应性、药物的清除速率、肝素本身的活性，应用时剂量要个体化 4、WBPTT、ACT 的延长时间与肝素剂量呈线性关系 抗凝剂的合理选择（剂量） 普通肝素常规抗凝法（血液透析） 1、首剂 给予首剂肝素2 000～3 000IU (16～24mg) 或0.3～0.5mg/ kg 一次推注 2、维持给药 500～2 000IU/ h(5～10mg/ h) 由肝素泵持续注入(推荐) ,使WBPTT、ACT 较基础值延长80 % 如无条件持续给药，可间隔0.5～1.0 小时给维持量 3、透析结束前0.5 ～ 1 小时停用肝素 抗凝剂的合理选择（剂量） 普通肝素常规抗凝法（血液灌流、血浆置换） 1、首剂 给予首剂肝素0.5～1.0mg/kg一次推注 2、维持给药 10～20mg/ h由肝素泵持续注入(推荐) 如无条件持续给药，可间隔0.5～1.0 小时给维持量 3、透析结束前0.5 小时停用肝素 抗凝剂的合理选择（剂量） 普通肝素常规抗凝法（CRRT） 1、前稀释：一般首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用） 2、后稀释：一般首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用） 3、治疗结束前30～60min 停止追加 抗凝剂的合理选择（剂量） 普通肝素边缘抗凝法（血液透析） 首剂 给予首剂肝素750IU (6mg)， 3～5 分钟后重测ACT值，根据剂量-时间的线性关系追加合适剂量肝素，使ACT较基础值延长40 % 维持给药 600IU/ h由肝素泵持续注入(推荐) ,使WBPTT、ACT 较基础值延长40 % 建议持续给药，透析结束前不需停药 适用于存在中危出血倾向（如轻度血小板减少、活动性出血停止或术后3 天以上者） 抗凝剂的合理选择