二级医院评审申请书(i).doc

医院等级评审申请书 申请单位（盖章） ： 医院法人姓名 ： 医院类别 ： 执业许可证代码 ： 医院现有等级 ： 级 等 医院申请等级 ： 级 等 医院隶属关系 ： 申 请 日 期 ： 年 月 日 医院评审申请 亳州市卫生局： 按照中华人民共和国卫生部《医院评审暂行办法》及省、市卫生部门关于医院评审相关要求， 医院经过认真准备,已完成了自我评审（并经主管卫生行政部门初审合格），目前已经具备接受评审的条件，现申请评审。 在此，本人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。 医院院长（签字）： 年 月 日 第一章、医院概况 （一）一般情况：建院时间、性质、等级等情况。 （二）办院条件：占地面积、建筑面积、科室设置、开放床位数、年门急诊量、住院人数、手术数；设备情况等； （三）技术队伍：职工人数、职称情况、学术团体任职情况等。 表1 医院人员基本结构 卫生技术人员 专职人员 职能部门 项目 执业（助理）医师 注册护士 药师（士） 检验技师（士） 放射技师（士） 其他 研究 人员 教学人员 工勤技能人员 管理人员 其他 合计 编制人员 合同人员 外/返聘人员 专业技术职称 正高 副高 中级 初级 其他 合计 （四）技术水平：能体现本院技术能力的先进技术。 （五）教学科研：承担的省市重点学科、教学基地情况；科研立项获奖情况；进修学习情况；发表文章情况。 第二章、医院管理与服务 依法执业 组织架构（附医院组织结构图）坚持医院公益性 人力资源管理 信息化管理 财务与价格管理 科研与教学管理 后勤保障管理 医学装备管理（附大型医疗设备汇总表） 党建与医院文化建设 院务公开 医德医风管理与行风建设 近年来获得的荣誉 第三章、医疗质量安全管理与持续改进 医疗质量管理组织体系 医疗管理制度 临床诊疗常规、技术操作规程 培训与考核 医师技术档案 医疗环节质量管理 医疗安全管理 医疗技术管理 门诊医疗质量管理 急诊医疗质量管理 医疗质量督查与考评 第四章、护理质量管理与持续改进 护理组织管理体系 护理人力资源管理 护理质量管理 护理安全管理 护理服务 专科护理管理 护理科研与教学管理 第五章、医院感染管理与持续改进 医院感染管理体系 医院感染管理规章制度 医院感染管理培训与考核 医院感染重点部门与重点环节管理 医院感染控制与质量评价 抗菌药物合理使用 第六章、医院药事管理 药事管理组织及制度建设 合理用药管理 药品质量控制 药品安全性监测 临床药师工作 第七章、展望 附件一 相关数据统计 A 基 本 情 况 A1床位与建筑 A1—1编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张 A1—2建筑设施 A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—3生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—3每床建筑面积＿＿＿（M2） A1—2—4病房每床净使用面积＿＿＿（M2） A2任务 A2—1医疗任务 A2—1—1服务范围 A2—1—1—1医院所在县（市、区）人口数＿＿＿＿＿＿（人） A2—1—1—2挂钩医院数＿＿＿（所） A2—1—1—3协作医院数＿＿＿（所） A2—1—1—4社区卫生服务 A2—1—1—4—1家庭病床＿＿＿＿＿＿（张） A2—1—1—4—2其他社区卫生服务 A2—1—2病人来源 A2—1—2—1住院病人主要来源 A2—1—2—1—1期内出院总人数＿＿＿＿＿＿人 A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（县）出院病人数＿＿＿＿