培训课件_病历书写中的错误举偶.pptVIP

改 错： 上级医师查房记录属病程记录的单独内容，记录应详细，包括补充询问病史，体格检查，对诊断、鉴别、治疗的分析应有具体记录，不能以总结性，提纲式的记录。 抢 救 记 录 上午9时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏按摩，电击除颤，静脉输液管内注入“心三联”等，抢救30分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，9：35Am死亡。 张XX 改错：抢救记录属病情记录的单独内容 1.病情变化情况 2.抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果 3.参加抢救人员的姓名，技术职务等作详细记录 病历书写中的错误举偶 定 义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。 分 类 门（急）诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料 住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护 理记录，检查报告等 病案：归入病案室的病历 住院志 ：入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 病历的作用 实施诊疗、护理的原始资料； 医疗水平的评估依据； 再次患病的重要参考；