培训课件_新版病历书写规范与解读.pptVIP

　　 双侧白内障患者，术前交待做右眼手术， 术中医生临时决定左眼也做了手术，术中更改 手术方案未征得患者本人及家属的同意，而且 手术未给患者带来视力好转，因此患者要求赔 偿。 不告知 某部队医院为一名手外伤患者做了植皮，手术成 功，患者及单位都比较满意。但取皮部位的足部后来 出现了肌腱与皮肤粘连，踝关节活动受限。这时单位 提出异议：手外伤属工伤，可以出钱治疗，但足部损 伤单位不能出钱。患者也提出如当时告知取皮以后会 出现这种后果，就不会同意手术。 医生在手术前向患者交待了手术可能出现的各种 问题，但是忽略了取皮部位的告知，因而引发了争议。 告知不周 　　 总之、病历书写是临床工作的重要组成部分，病历也是医疗活动情况记录。在当前，由于社会因素影响下，医患矛盾的不断尖锐，医疗行为存在着高度风险，加上现行的法律法规提出的更高要求，医院和医务人员必须认识到目前处境的危机，因此，在新的形势下，进一步强化各级医师在病历书写中的职责，规范医疗行为，注入法律意识，增强自我保护意识，做到合法书写病历，把好病历质量关，有着重要的意义。 * * 术前病例讨论 概念：指因患者病情较重、手术难度大及新技术、致残手 术等，对将要实施的手术方式和术中可能出现的问题及 应对措施所做的讨论。 记录内容： 1、时间　地点、主持人、记录人、参加姓名与职称、具 体讨论意见及主持人小结意见。 2、术前