2016住院病历质量评分表.doc

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2016住院病历质量评分表

住院病历质量评分表 项目 评估要素 缺陷内容 标准 实扣分 说明 病案首页10 使用部颁首页 未填首页或未使用规定首页 -5/乙级 使用部颁首页(中医、中西医结合病历首页使用国家中医药管理局统一标准)。所有栏目必填并符合“住院病案首页填写说明”,有□的用适当数字填写;栏目中没有可填内容的填写“-”。职业须填写具体(如公务员等);年龄要具体,要写上岁(或月,天),不能用“成”等;入院时间与体温单时间一致,药物过敏须填写具体的药物名称;入、出院诊断名称要基本符合ICD-10的规范(中医、中西医结合病历还应包括中医诊断,代码符合《中医病证分类与代码》),手术操作名称及代码(包括骨穿、胸穿、腰穿及各种内窥镜检查)按照ICD-9-CM3的编码执行。损伤中毒的外部原因应填写具体(如意外触电等),不能笼统填车祸外伤等。 传染病报告 传染病漏报 -5/乙级 医师签名 缺科主任和(副)主任医师签名 -4 缺主治医师签名 -2 缺住院医师签名 -1.5 门(急)诊诊断 未填写 -1 填写有缺陷 -0.5 入院诊断 未填写 -1 填写有缺陷 -0.5 出院诊断 未填写 -2 主要诊断选择不当或其他重要诊断遗漏 -1.5 疾病名称不符合ICD-10规范 -1 填写有其他缺陷 -0.2/项 病理诊断 有病理报告,未填写 -1 填写有缺陷 -0.5 手术、操作名称 未填写 -2 填写有缺陷 -0.5/项 出院情况 填写有缺陷 -0.5/项 医院感染 未填写 -0.5 药物过敏 未填或填写错误 -2 其他栏目必填 未填写或填写有缺陷 -0.2/项 入院记录25 注册医师书写,主治医师审签 缺注册医师书写或签名的入院记录 -15/乙级 围绕主诉按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(中医、中西医结合病历要结合中医四诊要求,记录目前情况)。专科病历按本专科要求记录。 主诉:1.简洁明了,一般不超过20字。2.主要症状或体征及持续时间。3.能导出第一诊断。现病史:1.应与主诉一致,有鉴别诊断资料。2.能反映本次疾病的发生、演变、诊疗过程。3.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠及饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。4.重点突出、层次清楚、概念明确。既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史:记录详细、齐全。体检:1.一般项目齐全。2.各系统检查有序、齐全。3.阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录。4.根据专科需要记录专科特殊情况。5.中医、中西医结合病历有舌脉象记录。诊断:1.诊断正确完整、依据充分、主次有序;有注册医师签字和意见(中医、中西医结合病历有中医诊断和西医诊断)。2.修正诊断或补充诊断记录在左下角,有记录医师签名和记录时间并在相应病程记录反应。签名:由注册的执业医师在24小时内书写签名,主治医师在48小时内审核签字。 48小时内无主治医师审核签字 -2 完成时间 未在患者入院24小时内完成入院记录 -5/乙级 再次入院记录 未按规定书写再次或多次入院记录 -5/次 一般项目完整 一般项目填写不全 -0.5/项 主诉 缺主诉或主诉有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救 -5/乙级 主诉与现病史不符 -3 主诉描述有缺陷 -1 现病史 缺现病史或现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救 -5/乙级 本次疾病发生、发展变化过程描述不清 -2 缺与本次疾病有关的伴随症状或重要阴性症状记录 -2 发病后诊治情况记述不清 -1 症状描述不全(如疼痛五要素等) -1 发病诱因描述不清 -0.5 既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史 缺既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史 -2/项 与主要诊断相关内容有重要缺陷 -1/处 体格检查 缺体格检查或体查遗漏系统或主要阳性体征 -5/乙级 体格检查顺序颠倒 -2/处 遗漏有鉴别诊断意义的重要阴性体征 -1/处 有其它缺陷或中医病历无舌脉象记录 -1/处 专科情况 需写专科情况的病历缺专科情况 -5/乙级 专科情况记录有缺陷 -2/处 辅助检查 辅助检查缺项 -2 辅助检查记录有缺陷 -0.5/处 诊断 主要疾病漏诊 -15/乙级 缺初步诊断(或入院诊断) -5/乙级 初步诊断、修正或补充或最后诊断书写有缺陷

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