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中 国 公 民 因 私 出 国 申 请 表 以下内容由申请人填写（请用黑色或者蓝黑色墨水笔书写） 身份证号码 姓 名 性 别 拼音姓 拼音名 民 族 出生日期 年 月 日 出生地 婚姻状况 政治面貌 文 化 程 度 联系电话 户口地址 所属派出所 本人现住址 邮政编码 本 人 身 份 □国家工作人员 □国有大中型企业中层以上管理人员 □金融、保险系统人员 □国有控股、参股企业中的国有股权代表 □军人 □其他人员 单 位 全 称 职务职称 单 位 地 址 联系电话 前往国家 属第（ ）次申请因私护照 出国 事由 □定居 □旅游 □探亲 □商务 □劳务 □留学 □其他 申请 证件 种类 类别 □普通护照首次申领 □护照补发 □护照换发 □护照失效重新申领 □普通护照变更加注 普通护照变更加注类型：（ ） 普通护照变更加注内容：（ ） 普通护照换发、补发原因：（ ） 原护照号码 签发地 有效期至 年 月 日 家 庭 主 要 成 员 称谓 姓 名 年龄 工作单位、职务 家 庭 住 址 本 人 简 历 如需办理速递，凭申请回执到邮政速递专柜办理。 申请编号条形码 贴 照 片 处 近期正面免冠半身 白色或淡蓝色背景 彩色照片 照片大小：48X33mm 头部宽度：21- 24mm 头部长度：28- 33mm 特别声明： 1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办因私出国护照必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担； 2、本人申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将承担法律责任。 申请人签名： 年 月 日 不满十六周岁的申请人，办理申请时，须由监护人陪同。监护人须作出如下声明： 本人是申请人的 ，依法拥有对申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的居民身份证号码： 声明人签名： 年 月 日 以下由申请人所在单位组织人事部门填写 属于登记备案的国家工作人员，申办因私护照必须按干部管理权限出具单位意见，加盖主管部门公章，并由备案审批人签字确认。 1、本单位全称： 2、申请人 （填写姓名） 系本单位的 （填写职务或身份） 3、申请人所填各项内容 □是 / □否属实； 4、本单位 □批准 / □不批准该人申请。 负责人签名： （公章） 联系电话： 年 月 日 以下栏目由公安出入境管理机关填写 受 理 机 构 意 见 已面见申请人，并已核对申请人的相关证件原件，材料齐备。 拟 □同意/ □不同意签发护照。 受理民警签名： 受理日期： 年 月 日 □其 他 审 批 机 构 意 见 经审核申请人的有关资料，□同意/□不同意签发护照。 审批人签名： 审批日期： 年 月 日 审批备注： 加 急 审 批 经审核，该申请人符合办理加急规定事由，同意加急， 年 月 日取证，请审。 审批人签名： 年 月 日 备 注 此表可以从网上下载打印 网址：→办公频道→表格下载→出入境 公安部出入境管理局监制