急腹症2教学讲义.pptVIP

急腹症 概念 以急性腹痛为最主要或最先症状的腹腔内病变 广义:内、外、妇、儿及全身性疾病等 狭义：非创伤、有生命危险、要手术可能 时间定义：一周？24小时？ 特点 占普外疾病的25%以上 发病急, 发展快, 病情复杂 临床判断困难、检查资料不全 不恰当延误手术∕不必要剖探（12～22％阴性率） 发 病 率 各种疾病的发病率以地区、民族的不同而异。 美国德州以腹部外伤性急诊为多见(57%) 印度以肠梗阻为多见(37%)。 国内以阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻及胃十二指肠溃疡穿孔5种疾病多见 腹痛的类型 壁层腹膜痛: 由于刺激累及腹膜引起, 定位准确, 疼痛剧烈, 可致强迫体位 内脏痛: 由内脏器官的牵拉、痉挛和膨胀引起, 定位不明，伴迷走N↑ 牵涉痛: 由内脏病变所致的体表一定区域的感觉过敏或疼痛 （反跳痛）：炎症透过脏层腹膜累及壁层腹膜，二层腹膜接触或摩擦可引出 腹痛的性质 持续性的钝痛或隐痛 ---炎症性、出血性 阵发性的绞痛 ---梗阻性、括约肌痉挛 既有持续性的疼痛又有阵发性的加剧 ---梗阻性、炎症性、缺血性 刀割样烧灼痛 ---穿孔性 “钻顶”痛 ---胆蛔症 腹痛的部位 腹痛的伴随症状及病史 发病诱因、发病情况 恶心呕吐 大便情况 溃疡病史 胆石症病史 外伤、手术史 非普外科疾病史 急腹症的病史采集要点 发病情况 腹痛性质；程度、时间；部位 伴发症状（发热、呕吐、腹泻、肿块、休克） 过去史 非外科等一般情况 急腹症的体检要点 全身检查，不局限于腹部 方法正确 检查仔细 注意体征的动态变化 直肠指检，妇科检查，腹穿 结合病史 实验室检查 血常规 尿常规 血尿淀粉酶 X线检查 腹部平片（立位/侧卧位） 膈下游离气体 ---胃肠穿孔 扩张肠襻/气液平 ---肠梗阻 结石阴影 ---尿胆结石 （胸片） ---肺底部肺炎 气钡灌肠造影 ---肠套叠 静脉尿路造影 ---尿路结石 超声检查 胆囊炎胆石症（95％以上准确率） 肝脾破裂 腹腔内游离∕包裹性液体；后腹膜血肿 胆、肠道扩张及腔内容（部分肠套∕肿瘤） 尿路结石 多普勒超声检查腹主动脉瘤、肠系膜血管病变、动静脉瘘和静脉栓塞 CT/MIR CT可以很敏感地诊断游离气体、脓肿、钙化及腹腔内液体堆积 MRI比较耗时，通常没有CT价值高 血管造影 在早期使用上有限制 当超声波或CT检查之后，怀疑可能是血管异常时，血管造影可提供进一步的诊断和治疗 肠道造影 癌症、肠扭转 小肠憩室等 较少用 内窥镜检查 直接内窥镜可成功建立诊断 对诊断炎性肠道疾病、梗阻性肿瘤、肠套叠、肠扭转很有帮助 腹腔穿刺 腹穿指征 疑有腹内出血∕腹膜炎 腹穿部位 左右下腹∕阴道后穹窿 B超定位下 腹穿慎用 肠管胀气 腹穿液评估 腹腔镜应用 确诊率高（90～96％） 避免不必要剖探 诊断、治疗一体（中转剖腹10％） 适应症 有剖探指征 血流动力学稳定 有经验的腹腔镜术者 非外科“急腹症” 呼吸性病 ---下叶肺炎/胸膜炎 心血管病 ---心绞痛 食管病 ---食管炎∕食管痉挛 血液病 ---镰状细胞性贫血 背部病变 ---（外伤）T/L刺激 前腹壁外伤 其他少见的内科“急腹症” 疑有出血性休克 Henoch氏过敏性紫癜 疑有肠梗阻 铅中毒 脊髓结核 早期急性胃肠炎∕食物中毒/过敏 急性吡咯紫质沉着症 疑有弥漫性腹膜炎 肾上腺功能衰竭 糖尿病昏迷 无严格手术指征的急腹症 结核性腹膜炎 急性肠系膜淋巴结炎∕髂窝淋巴结炎 急性肾盂肾炎∕尿路结石 急性输卵管炎∕卵巢滤泡破裂出血 局限性回肠炎∕轻症缺血性肠炎 急性盆腔炎 （一）急性炎症 最常见，共同特点为起病缓慢，腹痛为持续性，由轻到重，局部有明显的腹膜刺激症，全身反应明显 （一）急性炎症 急性阑尾炎 转移性右下腹痛和右下腹固定点压痛 急性胆囊炎 右上腹痛向右肩放射， Murphy症阳性，B超 急性胆管炎 Charcot三联症，B超/ERCP （二）急性穿孔 病变处突然剧烈持续性疼痛，迅速向全腹播散，可伴有休克，腹膜刺激症明显，肠鸣音减弱或消失，膈下游离气体 （二）急性穿孔 胃十二指肠溃疡穿孔 突发剧痛、板状腹、休克 胃癌穿孔 50岁以上要警惕 外伤性肠穿孔 早期诊断有困难, 需反复检查, 行腹腔灌洗 病理性肠穿孔 肠伤寒、肠阿米巴痢疾, 肠结核、溃疡性结肠炎、Crohn’s病、结肠癌 (三)急性腹内出血 腹痛、出血性休克和腹腔