工程建设安全事故快报表.doc

工程建设安全事故快报表 事 故 基 本 信 息 序 号 *事故发生时间 *天气气候 *事故发生地点 *发生地域类型 *发生区域类型 *事故发生部位 *事故类型 事故简要经过原因初步分析 工 程 概 况 *工程名称 *工程类别 *工程专业 工程规模 （平方米/延米） 工程造价 （万元） *结构类型 *形象进度 *工程性质 投资主体 本工程第几次事故 承包形式 开工日期 计划竣工日期 基本建设程序 履行情况 □立项 □用地许可证 □规划许可证 □招标投标 □施工图审查 □施工许可证 □质量监督 □安全监督 负责该工程安全生产监督单位 *建设单位名称 资质证书编号 资质等级 勘察单位名称 资质证书编号 资质等级 设计单位名称 资质证书编号 资质等级 *监理单位名称 资质证书编号 资质等级 监理总监姓名 资质证书编号 资质等级 总 承 包 单 位 *名称 资质等级 企业性质 资质证书编号 安全生产许可证编号 法定代表人 安全考核合格证编号 项目经理姓名 安全考核合格证编号 专职安全人员姓名 安全考核合格证编号 本年度第几次事故 企业注册地 专 业 承 包 单 位 *名称 资质等级 企业性质 资质证书编号 安全生产许可证编号 法定代表人 安全考核合格证编号 项目经理姓名 安全考核合格证编号 专职安全人员姓名 安全考核合格证编号 本年度第几次事故 企业注册地 劳 务 承 包 *名称 资质等级 企业性质 资质证书编号 安全生产许可证编号 法定代表人 安全考核合格证编号 项目经理姓名 安全考核合格证编号 专职安全人员姓名 安全考核合格证编号 本年度第几次事故 企业注册地 事 故 人 员 伤 亡 情 况 *死亡人员数量 *重伤人员数量 总人数 施工人员人数 非施工人员人数 总人数 施工人员人数 非施工人员人数 施 工 伤 亡 人 员 情 况 姓名 性别 年龄 工种 用工形式 文化程度 从业时间 承包形式 伤亡情况 编制人： 审核人： 日期：20＿ 年 ＿ 月 ＿ 日 备注：加 * 的项目为一次快报必填项。