2015医师定期考核表.docVIP

医师定期考核表 （一般程序） 考核年度：20 年度至20 年度 姓 名 性 别 出生年月 年 月 照片 学 历 毕业院校 工作单位 参加工作时间 年 月 医师资格证书编码 取 得 时 间 年 月 医师执业证书编码 取 得 时 间 年 月 执业情况 在职□ 返聘□ 执业经历年限 年 执 业 范 围 医师行为记录 良好行为记录 受到市厅级以上奖励 完成卫生支农、援外医疗、救灾医疗等政府指令 取得市厅级以上科技成 果奖 不良行为记录 因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚 发生医疗事故 考 核 意 见 工作成绩 完成工作数量 □合格 □不合格 完成工作质量 □合格 □不合格 完成政府指令性工作情况 □合格 □不合格 执业机构评定意见 □合格 □不合格 执业机构公章 年 月 日 职业道德 执业机构评定意见