脓毒症与脓毒性休克_培训课件.ppt

镇静、镇痛和肌松剂 接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案 尽量避免使用肌松剂，对早期的、脓毒症诱导的ARDS和Pa02／Fi02<150 mm Hg的患者短期(<48 h)使用。 丙泊酚不应长时间用于<3岁的婴幼儿，因其可能发生致死的代谢性酸中毒。 脓毒性休克时药物的代谢会减少，而使药物相关的不良反应发生的危险增加。 血糖控制 婴儿糖速在4～6 mg／(kg·min)，新生儿在6～8 mg／(kg·min)。 血糖水平控制在≤180mg/dl 胰岛素速度：0.01-0.05u/kg.hr 每1～2小时监测血糖，直到血糖和胰岛素输注剂量达到稳定后，每4 h进行监测。 营养支持治疗 儿童若能耐受，及早肠内营养，反之给予肠外营养； 10％葡萄糖(通常是葡萄糖氯化钠溶液)维持 输注提供了新生儿和儿童的葡萄糖输送要求，脓毒症时糖的输送要求提高。 危重症患儿的热卡需求可能低于健康儿童，所以可考虑使用代谢车来测定特定阶段的热卡需求。 儿童建议 碳酸氢钠 组织灌注不良所致乳酸性酸中毒PH>7.15时不建议使用碳酸氢钠。 体外膜肺 建议难治性脓毒性休克或伴有急性呼吸窘迫综合征的休克患儿行体外膜肺治疗。 新指南首次提出体外膜肺的支持治疗，多组数据支持ECMO越来越成为治疗难治性脓毒性休克的重要手段。 预防应激性溃疡 伴有出血倾向的严重脓毒症／脓毒性休克的患者，给与H：受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡。 质子泵抑制剂优于H2受体阻滞剂。 在一项引起闭塞性细支气管炎的危险因素的研究中， 近年来研究认为HRCT和肺功能实验可作为临床诊断的依据。 2012版儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 2015.03.31 2002年儿科脓毒症定义大会的召开，确定了儿童感染、脓毒症、严重脓毒症和多脏器功能障碍的概念。 2004,2008年发布了严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(简称指南)。 2012年来自30个国际组织的68位专家更新了2008版指南。 脓毒症：存在(可疑或证实)的感染，并伴有感染的全身系统表现。（SIRS+感染） 严重脓毒症：脓毒症并脏器功能不全和组织灌注。 脓毒性休克：脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效。 定义 脓毒症诊断标准 严重脓毒症诊断标准 分布性休克 心输出量正常或增高，外周循环阻力下降（高动力型），肺循环阻力略有升高。 局部组织灌注不足 氧输送障碍 氧代谢障碍 不能只以“正常”的血流动力学参数来界定，而应注重循环血量是否满足组织的代谢需求。 休克血流动力学改变 脓毒性休克 儿童感染性休克（脓毒性休克）代偿期 临床表现符合下列6项中3项： （1）意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克） （2）皮肤改变，面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克。 （3）心率脉搏，外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。 （4）毛细血管再充盈时间≥3s （5）尿量<1ml/(kg.h) （6）代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素） 脓毒性休克 休克表现 心血管直接体征 心率 脉搏 血压 终末器官灌注 脑 皮肤 肾 心血管系统直接体征 心率：代偿，注意不能解释的心率增快 脉搏：中心、末梢，中央型脉搏消失是心跳停止的依据，需要心肺复苏 血压： 年龄 收缩压（P5） 0-1月 60 1月-1岁 70 >1岁-10岁 70+（2x年龄） 终末器官：脑 脑：意识水平，烦躁，昏迷 A-Awake（神志清醒） V-Responsive to voice(对声音有反应) P-V-Responsive to pain（对疼痛偶反应） U-Unresponsive(无反应) 终末器官：皮肤灌注 皮肤颜色：粉红 苍白 紫绀 皮肤发花 末梢温度 毛细血管再充盈时间 终末器官：肾 尿量 正常 1-2ml/(kg.h) 少尿<1ml/(kg.h) 无尿<0.5ml/(kg.h) 膀胱原来所存尿量不计在内 严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南 内容 初始复苏 机械通气 液体复苏 镇静、镇痛和