顽固性咳嗽.doc

咳嗽是临床常见、多发病证，可迁延时日，经久不愈，成为困扰患者的顽疾，笔者从医60余载，在临床上积攒了一些个人心得。不揣冒昧，公诸同道，藉此抛砖引玉，并盼批评指正。 N [b)[ C 1．清咽止咳法 　　马某，男，23岁，1989年2月23日初诊。 8 6l ;fK4q 　　咳嗽无痰5～6个月。咽喉发痒，频频咳嗽，曾经当地乡医院予抗生素治疗数疗程未效。刻诊：呛咳频作，口干欲饮，无寒热，舌苔薄黄，脉细。咽充血，咽后壁淋巴滤泡增生，两肺呼吸音清，未闻干、湿啰音，心律齐，胸部透视示两肺野清晰。此风热上袭咽喉，肺气失于清肃使然。拟方清利咽喉，敛肺止咳。处方：金果榄、沙参、玄参、连翘各10g，木蝴蝶、桔梗、马勃、甘草各5g，胖大海6g，薄荷4g，山豆根、诃子肉各8g，3剂。 　　复诊来诉：服上方3剂后，呛咳，咽痒渐平，咯吐少量白痰。舌苔薄，咽部稍红，无淋巴滤泡增生。循序继治，上方去胖大海加炙僵蚕10g。3剂，水煎服。　　《医学三字经咳嗽》云：“咳嗽不止于肺，亦不离乎肺。”咽喉为肺胃之门户，风热袭肺，咽喉首当其冲，邪热薰灼咽喉。肺失清肃，肺气上逆，则咽痒咳嗽。随着大气污染加重，其发病率逐年上升。《现代中医内科学》（何绍奇主编）将其命名为“喉源性咳嗽”。阵发性咽痒呛咳，干咳无痰或咯少量白色痰沫，其声清脆出自咽喉，而以干咳为多。即使咳出少量黏痰，而非支气管炎症那样痰鸣漉漉有声，满口痰液。X线胸透大都心肺无异常。因此其病位在喉，而不在肺。既然病位不同，治亦应有异，故以清利咽喉为法，可获良效。上方金果榄、胖大海、山豆根均清利咽喉，常为喉科选用。薄荷、连翘、马勃辛凉清轻走上，宣散风热。甘草、桔梗汤为宣肺清咽利痰之经方。再加清咽敛肺止咳之诃子肉，养阴清肺之沙参、玄参、木蝴蝶，共奏清咽利痰、益气养阴、敛肺止咳之效。 2．疏肝止咳法 　　陈某，女，65岁，1993年2月11日初诊。 　　干咳1月余，频频呛咳似喘，咽喉干燥且苦，口渗黏液，伴胸脘痞满，食后尤甚，腹部时痛，大便或干或溏，便后痛减，苔薄黄，脉弦，咽红。两肺呼吸音略粗，胸部X线摄片未见异常。初作咽炎治疗，投以清肺利咽之剂4剂，不效。二诊改从肝论治，仿景岳化肝煎出入。处方：苏梗、山栀、泽泻、白芍、柴胡、枳壳各10g，青皮、陈皮、丹皮各3g，新贝母6g，蒲公英15g，服药3剂，咳嗽等症显减。守原方续服3剂，诸症消失。 　　患者干咳月余，曾使用多种抗生素未效。初诊时因其呛咳咽红。从肺论治不效。后详审病情，患者呛咳伴双侧乳房作痛，胸脘痞满，口苦咽干，尤以情志不遂则咽喉不适加剧。考虑咳不离乎肺又不止于肺，患者系肝气郁结，气郁化火、上迫于肺，所谓木火刑金所致。王旭高有“肝气上冲于肺……暴上气而喘”之论。故仿化肝煎出入，使肝气条达、肝火得平。选方中病，疗效显著。 3．解痉止咳法 　　王某，女，43岁，2004年7月21日初诊。 　　咳嗽迁延3个月余。患者3个月来咳嗽，经X线胸部摄片诊为支气管炎。多次输液，症状暂时得控，不久又复发作。刻诊：咳嗽呈阵发性、刺激性、连续性干性咳嗽，伴干呕带白色泡沫样痰涎，颇似小儿百日咳痉挛期症状，不发热，咽红。每次阵发性咳嗽长达5～6分钟方休止，偶有延长至几小时之久，舌红苔薄白。此风燥入于肺络，引发气管痉挛。拟方熄风润燥，解痉镇咳。处方：僵蚕15g，蝉衣15g，蜂房10g，全蝎5g，南沙参15g，麦冬15g，玉竹15g，白芍20g，钩藤20g，甘草5g，桑叶皮各10g，川贝母6g，枇杷叶(包)10g。二诊：药服5剂，咳嗽症状大减，仍守原方续进，巩固疗效。 　　肝为风木之脏，主筋，其病为拘挛。久病咳嗽，肺气受伤，金不能制木，肝木逞强，侮其不胜，肝风内动，引发气管痉挛，呈阵发性、刺激性、连续性痉咳，所谓木火刑金、气逆呛咳之候，类似小儿百日咳痉挛期症状，所以咳嗽迁延3个月，X线胸片未见器质性病变。选择虫类熄风镇肝和芍药、甘草酸甘柔肝之剂，以收解痉止咳之效。又因其干咳无痰乃属温燥犯肺所致，故使沙参、麦冬、玉竹、桑叶、枇杷叶等清燥润肺。润肺解痉，两法并施，收效明显。 4．敛肺止咳法 j 　　葛根，女，5岁，1996年5月18日初诊。 　　咳嗽阵作1月余，呈刺激性干咳，咳嗽较剧，夜间为著，咳甚则呕吐食物，夜卧不宁，常常寐中咳醒，纳谷减少，精神倦怠，舌淡，苔薄白。听诊：两肺呼吸音稍增粗，未闻及啰音。经X线摄片未发现异常，血沉及冷凝集试验均正常，先后予多种西药治疗皆罔效。综观脉证，属久咳肺气耗散，敛降无权，拟敛肺止咳。处方：诃子肉5g，天竺子5g，乌梅6g，炒白芍10g，粉甘草4g，杏仁5g，百部6g，罂粟壳3g，炙麻黄3g。3剂，水煎分服。 　　药后咳嗽明显好转，夜寐较前安宁，纳谷亦馨。原方去麻黄、罂粟壳，加新贝母5g再进5剂，诸症悉平，随访1月，未见复发。 O{m