黄淑碧带状疱疹.docVIP

四 川 省 内 江 市 中 医 医 院 入 院 记 录 姓 名：黄淑碧 　　 性 别：女 　 病 案 号：148344 年 龄：59岁 婚姻状况：已婚 职 业：居民 　　　 出 生 地：内江 民 族：汉 　 国 籍：中国 家 庭 地址：内江市民族路 邮 编：641000 入 院 日期：2011-6-3 9：10 记录日期：2011-6-3 10：10 病史陈述者：患者本人 可靠程度：一般 发病节气：芒种前3天 主 诉：左侧大腿红斑基础上簇状水疱伴疼痛7天。 现病史：患者7余天前，外出旅游，因旅途较劳累，回家后左侧大腿开始出现红色成片的红 色高于皮肤的红斑，压之不褪色，时有疼痛不适，尚可忍受，自行外涂阿昔洛韦软膏治疗，无明 显缓解，近日红斑上开始出现簇状黄色水疱，有些可自行溃破，仍疼痛不适，为求进一步诊治来 我科，门诊以“带状疱疹”收入院治疗。患者自患病以来，精神状态一般，面色少华，纳可，夜 寐欠安，二便调。 既往史：既往体质一般，既往否认“冠心病、糖尿病”病史，发现高血压病1余年，自行口 服“珍菊降压片”治疗高血压，最高时可达180/100mmHg左右。否认肝炎、结核等传染病史， 否认输血史，手术史，否认药物或食物过敏。 个人史：生于内江，长住本地，无长期外地居留史。否认血吸虫病流行区疫水接触史。否认 传染病接触史。否认粉尘、毒物及放射性物质接触史。 月经史及婚育史：已婚，配偶及子女体健。月经史14岁 5—7天 28—30天51岁，月经量较多，余正常。 家族史：否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T:36.5℃ P: 80次／分 R:20次／分 BP: 150／90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，焦虑面容，神志清楚，语声清亮，对答切题，反应灵敏， 步入病房，查体合作。面色少华，舌红、苔薄黄、脉弦。全身皮肤粘膜未见黄染，瘀斑，溃疡等， 皮肤干湿度适中，弹性尚可，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，毛发黑，无光泽。双侧 瞳孔等大形圆，对光反射灵敏，巩膜无黄染，结膜无充血。鼻无畸形，无流涕等。听力正常，耳 道无溢脓等。唇色淡，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈征阴性， 甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心 率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，腹部无压痛，肌卫，无反跳痛，双下 肢不肿。前后二阴未查。 内 江 市 中 医 医 院 病 历 续 页 姓名：黄淑碧 性别：女 年龄 ：59岁 住院号:148344 专科情况：神志清晰，吐词清晰，对答切题，精神活动正常，双眼球各方向活动自如，双侧 瞳孔等大等圆，直径约0.3mm，对光反射灵敏，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，患者左侧大腿部红色 成片的红色高于皮肤的红斑，压之不褪色，有些红斑上已出现簇状黄色水疱，四肢肌力正常，肌 张力不高，指鼻试验及跟腱胫试验稳准，腱反射对称存在，痛刺激对称存在。病理征（-），颈软， 克氏征（-）。 辅助检查：待回报。 入院诊断: 中医诊断: 1、蛇丹 肝胆湿热证 2、风眩 肝阳上亢证 3、腰痹 肝肾亏虚证 西医诊断: 1、带状疱疹 2、高血压病 3级 低危组 3、腰椎骨质增生 医师签名：曹泽慧 内 江 市 中 医 医 院 病 历 续 页 姓名：黄淑碧 性别：女 年龄 ：59岁 住院号:148344 2011-6-3 10:10 首次病程记录 患者，黄淑碧，女，59岁，因“左侧大腿红斑基础上簇状水疱伴疼痛7天。”于201