2015年执业药师《药学专业知识二》第五章循环系统疾病用(三).doc

第三节 抗心绞痛药 心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化所发生的斑块（稳定或不稳定型）导致心肌急剧、短暂的缺血所出现的临床症状。可分为慢性稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛两类。后者列入“急性冠状动脉综合征”(ACS）范畴。用于缓解心肌缺血和减轻稳定型心绞痛症状的药物有3类： ①硝酸酯类；②β受体阻断剂；③钙通道阻滞剂。 第一亚类 硝酸酯类药 硝酸酯类作为缓解心绞痛常用药，适用于各种类型心绞痛的治疗。 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 硝酸酯类进入平滑肌细胞分解为一氧化氮（NO） 它使钙离子从细胞释放而松弛平滑肌。 主要作用有： （1）降低心肌氧耗量。 （2）扩张冠状动脉和侧支循环血管，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。 （3）降低肺血管床压力和肺毛细血管楔压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。 （4）轻微的抗血小板聚集作用。 目前临床常用的包括硝酸甘油、戊四醇酯、硝酸异山梨酯以及 5-单硝酸异山梨酯等。 硝酸甘油舌下含服是治疗心绞痛急性发作的首选，疼痛约在 1～2min 消失；长效硝酸酯类药更适用于心绞痛、怀疑冠脉痉挛的治疗。此外，如需多次含服硝酸甘油，也可采用口服制剂，选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮贴剂。 硝酸酯类与β受体阻断剂常联合应用，可以增强疗效。心绞痛控制不满意时可加用钙通道阻滞剂，后者具有解除冠状动脉痉挛的作用，对变异型心绞痛应作首选。 （二）典型不良反应 主要是继发于其舒张血管作用，舒张血管可引起搏动性头痛、面部潮红或有烧灼感、血压下降、反射性心率加快。 （三）禁忌证 （1）对硝酸酯过敏者。（2）急性下壁伴右室心肌梗死。（3）收缩压90mmHg 的严重低血压。（4）肥厚性梗阻型心肌病。（5）重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄。（6）心脏压塞或缩窄性心包炎。（7）限制性心肌病。（8）已使用5型磷酸二酯酶抑制剂药（如西地那非等）。（9）颅内压增高。 （四）药物相互作用 1.与抗高血压药或扩张血管药合用，可使本类药的体位性降压作用增强。 2.本品可增强三环类抗抑郁药的低血压和抗胆碱效应。 3.与 5 型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非、伐地那非、他达拉非）合用，可引起严重的低血压。在用药期间禁止联合应用西地那非等5型磷酸二酯酶抑制剂。 4.与拟交感神经药（去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素或麻黄碱）合用，可降低本类药的抗心绞痛效应。 二、用药监护 （一）合理使用各种剂型 硝酸甘油除常用的片剂供舌下含服外，还有气雾剂舌下喷雾，作用方式更快。注射液做静脉滴注，起效快且可维持稳定血浆药物浓度。 （二）防止耐药现象的发生 硝酸酯耐药现象是困扰其临床使用的最主要问题，克服耐药性常采用如下偏离心脏给药方法： （1）小剂量、间断使用静脉滴注硝酸甘油及硝酸山梨酯，每日提供 8—12h 的无药期。 （2）硝酸酯类药舌下含服或喷雾、帖敷持续应用须有一个为时 12h 以上的间歇期，每日使用 12h 硝酸甘油透皮贴剂后及时撤除。 （3）口服硝酸酯，保证 8-12h 的无硝酸酯浓度期或低硝酸酯浓度期。 （4）长期连续注射应采用低剂量维持疗效，静脉滴注给药连续超过 24h 者应间隔一定时间给予。 （5）产生耐药的患者使用巯基供体类药、β受体阻断剂、他汀类、ACEI 或 ARB 以及肼苯哒嗪等药可能对预防耐药现象有益，同时其又多是改善冠心病和心力衰竭预后的重要药物，因此在临床可能的情况下提倡联合使用。 三、主要药品 硝酸甘油 Nitroglycerin 【适应证】用于防治心绞痛，充血性心力衰竭和心肌梗死，外科手术所诱导的低血压和控制高血压。 硝酸异山梨酯 lsosorbide Dinitrate 【适应证】用于冠心病的长期治疗，心绞痛的预防，心肌梗死后持续心绞痛，与洋地黄、利尿剂联合用于慢性心力衰竭，肺动脉高压。 单硝酸异山梨酯 lsosorbide Mononitrate 【适应证】用于冠心病的长期治疗，心绞痛的预防，心肌梗死后持续心绞痛的治疗，与洋地黄、利尿剂联合治疗慢性心功能衰竭。 第二亚类 钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂（CCB）是一类选择性阻滞钙通道，抑制细胞外 Ca 内流，降低细胞内Ca浓度的药物。钙通道阻滞剂分为选择性的和非选择性的两类。 （1）选择性的钙通道阻滞剂可进一步分为二氢吡啶类 CCB 和非二氢吡啶类 CCB（包括苯并硫氮?与苯烷基胺类）。其中属于二氢吡啶类 CCB 药物临床使用的最多常用的有硝苯地平、尼莫地平、氨氯地平等；属非二氢吡啶类的药物是地尔硫和维拉帕米。 （2）非选择性的钙通道