IgG4相关性硬化性胆管炎.doc

临床综述：IgG4 相关性硬化性胆管炎 2016-04-26 13:09来源：丁香园作者：luyifl 字体大小 -|+ IgG4 相关性疾病（IgG4-RD）是一种免疫相关的全身性疾病，除胰腺外，胆管也是经常受累的靶器官之一（主要表现为硬化性胆管炎）。来自日本的 Zen 等就 IgG4 相关性硬化性胆管炎（ISC）的进展进行了系统综述，发表于近期的 J Gastroenterol 杂志上。 IgG4-RD 的胆胰表现 IgG4-RD 可出现多个器官受累，以胰腺炎（1 型自身免疫性胰腺炎）最为常见（60% 左右），其次为涎腺炎（34%）、间质性肾炎（23%）、泪腺炎（23%）和主动脉周围炎（20%），95% 以上的 IgG4-RD 患者至少出现上述表现中的一种。胆管受累居第 6 位（13%），主要见于胆总管胰腺段及下段，近端胆管（肝门部胆管及肝内胆管）受累可能性相对较小。 ISC 的发生与 1 型自身免疫性胰腺炎（AIP）密切相关，单独的下段胆管 ISC（不合并胰腺炎）十分罕见，提示胆总管下段受累可能与胰腺炎症浸润有关。 临床特征 与传统的自身免疫性疾病不同，ISC 在男性中更常见（男女比例 4：1），90% 以上的患者在 60 岁以后被诊断为 ISC。约 20% 的患者合并哮喘、鼻窦炎、药物过敏等过敏性疾病，15% 的 IgG4-RD 患者合并甲状腺功能减退和 / 或桥本氏甲状腺炎。 ISC 患者通常表现为梗阻性黄疸，尤其是合并胰腺炎者。对于多器官受累或出现非特异性腹痛的患者而言，胆管受累常在影像学检查中不经意间发现，因而与原发性硬化性胆管炎（PSC）不同，后者常在晚期出现肝硬化时才被发现。 血清 IgG4 升高是诊断 ISC 敏感性及特异性最高的实验室检查。其他血清学异常包括：IgG 升高（～60%）、高γ- 球蛋白血症（～50%）、抗核抗体阳性（～40%）、嗜酸性粒细胞和 / 或 IgE 升高（～30%）及类风湿因子升高（～20%）。抗线粒体抗体及抗中性粒细胞胞浆抗体阳性并不常见。 影像学检查 影像学检查是诊断 ISC 的重要手段，包括超声、CT、磁共振（MR）、经内镜逆行性胆管造影（ERC）、胰管内超声（IDUS）及经口电子胆道镜（PVCS）等。根据胆道狭窄的程度及部位不同，ISC 的影像学表现可与 PSC、胆管癌及胰腺癌相似。 1. 超声 由于 ISC 主要表现为黄疸，大部分患者首先进行超声检查来判断是否存在胆道梗阻。 2. CT/MR 一旦怀疑胆管狭窄，CT 及 MR 有助于明确胆胰系统的异常（图 1）。磁共振胆管成像（MRC）能提供更多信息，不但包括胆管狭窄的部位、分布及程度，使用增强 MR 还能发现胆管壁增厚及强化异常等情况。 合并 AIP 的患者，其胰腺的影像学检查常具特征性（弥漫性肿大、胰腺周围「胶囊样」包壳、主胰管不规则狭窄），此时，应首先关注胰腺改变。此外，CT/MR 还有助于发现腹部其他受累器官（肾脏、主动脉、淋巴结等）的改变。 支持 ISC 的影像学改变有：多处局灶性胆管狭窄，胆管壁显著增厚（平均厚度达 4.9 mm），外缘光滑，管腔变窄，动脉晚期及延迟期表现为均质强化，同时存在胆囊壁增厚，而无血管浸润。 如狭窄呈非对称性、长度大于 12 mm、边缘模糊不清，且存在静脉期强化，则更支持胆管癌。当 ISC 同时出现肝内及肝外胆管受累时，需与 PSC 鉴别，更支持 ISC 的证据为：多处局灶性狭窄，胆管壁呈单层增厚，长度大于 2.5 mm，胆管改变呈连续性，胆囊壁弥漫性增厚，无肝脏实质改变。 图 1 ISC 的影像学表现 案例 1.?近端 ISC 并 AIP：A 为增强 CT 显示肝门部周围胆管管壁增厚、强化（黑色箭头）及胰头周围条纹征（白色箭头）；B 为 MRC 显示肝门部周围胆管严重狭窄伴上方胆管扩张（粗箭头），远端胆管局灶性狭窄及主胰管不规则狭窄（细箭头）。 案例 2. 近端 ISC 合并 AIP：C 为增强 CT 显示肝门部周围胆管管壁增厚、强化；D 为增强 MRI 示肝内及肝外胆管管壁增厚、强化（细箭头），远端胆管局灶性狭窄（粗箭头）。 案例 3. 不合并 AIP 的 ISC：E 为 MR 示肝外胆管长节段性狭窄（箭头）；F 为增强 MR 示肝外胆管管壁弥漫性增厚（箭头） 3. ERC ERC 在展现管腔病变时优于 MRC，但前者为侵袭性检查，且存在术后胰腺炎风险。ISC 的特征性表现为汇合处狭窄后方出现胆管扩张（10 mm），而 PSC 的表现则为带状狭窄，串珠样改变、分支呈截断样改变及憩室样外翻改变。 4. IDUS IDUS 检查中，ISC 表现为胆管壁呈等回声、环周性增厚，边界光滑，上述改变既可出现于狭窄区，又可出现于非狭窄区及胆囊壁，超声内镜也能有相同发现。值得注意的是，上皮内胆管