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定量包装商品生产企业计量保证能力证书颁发
定量包装商品生产企业计量保证
能力评价申请书
企业名称：___________________________
申请日期：___________________________
申请编号：___________________________
河南省质量技术监督局编制
1、概况：
1．1 单位名称：
地址：
邮编： 传真: 电话：
法人代表： 职务: E-mail：
1．2 主管部门名称（无主管部门的不填）：
地址：
邮编： 传真： 电话：
负责人： 职务： E-mail：
1．3 申请单位基本情况
单位类型：
固定资产： 年销售额 ：
机构代码： 单位人数： 人
主要产品或服务范围：
1．4 计量管理部门 ：
负责人： 职务：
电话： 传真：
联系人： 职务： 电话： 传真：
1．5 专（兼）职计量人数： 持检定员证件人数：
注册计量师人数： 内审员人数：
1．6 测量设备（计量器具）总台件数: 强检器具数：
1．7 建立计量标准数量：
1．8 计量检定/校准实验室面积：
1．9 计量体系认证情况：
1．10 质量体系认证情况：
2、申请单位意见：
负责人（签名）：_______________ （公章）
年 月 日
3、主管部门意见：
负责人（签名）：________________ （公章）
年 月 日
4、受理单位意见：
负责人（签名）：_________________ （公章）
年 月 日
5、申请计量保证能力评价的商品目录：
序号 产品类别 产品品牌 产品名称 净含量 产品标准
定量包装商品生产企业计量保证
能力自我评价声明
根据国家质量监督检验检疫总局《定量包装商品生产企业计量保证能力评价规范》，本企业通过自我评价，声明符合该《规范》要求。
企业法定代表人签名： （企业印章）
年 月 日
2
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