肺孤立性小结节的诊断治疗(邱维诚)new.doc

肺孤立性小结节的诊断与治疗 ——上海交通大学附属瑞金医院胸外科 邱维诚 人到中年，全身各器官的功能和免疫力在逐渐减退，有些人处于亚健康状态，由于生活习惯、职业、大气污染、吸烟、油烟、基因遗传、隐性感染等因素，使肺癌的发病率居高不下，成为危害人体健康的主要杀手之一。 由于科技的发展，国家对人民健康的重视和保健制度的不断完善，定期体检已成常规，因此每年有较多的肺小结节病变被查出，为早期诊断，早期治疗赢得了宝贵的时间，对于肺部发现的孤立小结节，被检出者很忧虑，医师也一时难下定论。根据有关文献资料统计和本人的临床经验，对肺部小结节的诊断和治疗作一粗浅的表述，以供参考。 根据北大人民医院胸外科王俊教授对390例肺孤立性结节手术结果分析，直径小于5mm，恶性占37%。5-10mm，恶性占45%；10-20mm，恶性占65%；20-30mm，恶性占80%，说明小于5mm的病灶大部分为良性病灶，直径＞20mm，则绝大部分为恶性病变。 病灶大小与名称：直径＜4mm，称粟粒样结节，5-9mm称微结节，10-20mm称肺小结节。 对体检中发现肺部有结节的，我们应作下列检查，以便明确诊断。 一、胸部CT 普查，一般用胸部X线平片，如有可疑病灶，可作痰找脱落细胞和胸部CT。有CT平扫及平扫+增强，高分辨率薄层CT，CT血管成像，CT仿真内径等。CT增强扫描可显示增强结节及其边缘部分的微小血管结构，切薄层，做增强，测数据等来评估肺小结节的良恶性，主要从结节的外形、密度、边缘及钙化灶与周围关系等方面来了解肿块的性质。 良 性 恶 性 外 形 圆形 分叶状，如土豆样，桑葚状等 密 度 均匀 不均匀，小结节堆积，支气管形成的小管、小泡、小洞 边 缘 光滑 有短毛刺，肿瘤血管增强及微小血管狭窄、扭曲、截断。近胸膜病灶有胸膜凹陷征或牵拽现象。 钙化容积 ＞20% ＜20% 病灶增强前后值差 ＜30Hu 30～50Hu 细支气管肺泡癌的CT主要表现是磨玻璃样结节（GGN），在CT上的病变部位肺密度模糊增加，在病灶内仍可见肺实质有血管及支气管影的磨玻璃样影（GGO），它由多种原因造成，如炎症，不典型腺瘤样增生、细支气管肺泡癌（BAC）、混合肺小腺癌等。部分伴有实性结节的为混合性磨玻璃影（GGN）,癌结节成分大于50%，可能为细支气管肺泡癌（BAC）,病理上属于原位癌，五年生存率可达100%。 不典型腺瘤样增生（AAH）是细支气管肺泡癌（BAC）腺癌的前驱性病变，病灶一般在5mm左右，很少大于10mm，手术标本30%为良性病变，70%为不典型腺瘤样增上（AAH）随着病灶的增大，增浓，实质化或有细颗粒堆积，50%会发展成细支气管肺泡癌，10%-25%会成为侵袭性腺癌。因此，磨玻璃样病变在随访中如有上述变化，应积极作进一步检查，以明确诊断。如随访中病灶缩小或变淡，则为炎性病变，一般1-3个月复查CT。 在高分辨率薄层增强CT扫描中，不同病理类型的肺小结节的表现也有区别：高分化腺癌表现为磨玻璃样密度，边缘模糊；中分化腺癌则为密度均匀的软组织结节，边界清晰；低分化腺癌、鳞癌、小细胞肿瘤为密度均匀而致密的结节，边缘有深分叶。如CT的纵膈窗内同时发现肺内和纵膈内有大于10mm的 淋巴结，则肺癌的可能性不能排除。 二、PET-CT 对那些疑似病例，病灶8mm-10mm之间的，建议作PET-CT（）。临床根据病灶内放射性浓聚到最高处的SUV最大值作为参考依据，肺内小结节，一般以SUV2.5作为良恶性鉴别的临界值 ，SUV＞2.5的倾向恶性可能性大。但支气管肺泡癌，类癌，含粘液成分高地肿瘤，高分化肿瘤及小病灶等可出现假阴性（即SUV＜2.5），但活动期炎症和感染，如结核、曲霉菌病，炎性假瘤，肉芽肿可出现假阳性。因此，SUV作为一个参考指标，需结合胸部CT等综合分析，如高度怀疑恶性的结节，建议作CT引导下肺穿刺细胞学检查，以明确诊断。PET-CT检查前应空腹，而且PET-CT不能取代脑MR检查和骨核素扫描成像检查。 三、CT引导下肺穿刺 一般适用于肺的外周结节。对恶性肿瘤的诊断：＜20mm的病灶，穿刺的成功率90%左右，大于20mm的病灶，穿刺成功率95%左右，穿刺从病灶中获取的组织，作细胞涂片和石蜡病理切片检查，如病灶中找到异型细胞或癌细胞，则可确诊为肺癌。但是如果病灶太小，或穿刺在坏死组织或正常的肺组织中，则可能出现假阴性结果，穿刺可有气胸，出血等并发症，术前应停服阿司匹林等抗凝药物一周左右。 四、纤维支气管镜检查 纤支镜是肺癌诊断和术前必不可少的检查，对肺小结节，如高度怀疑恶性可能，也可作此检查，纤支镜一般能进入亚段支气管。 纤支镜下肺癌的表现分为两大类：直接表现：外生性肿瘤，浸润性肿瘤，息肉样改变。间接表现：包括充血、水肿、狭窄。如镜下见到肿瘤，则可作病理学检