肺栓塞诊断技术与临床用评价.doc

首都医科大学附属北京安贞医院 梁瑛 写在课前的话 由于肺栓塞缺乏特异性临床表现，所以诊断难度较大，在临床上极易漏诊或误诊。本课程将介绍有关肺栓塞症的一些临床诊断方法，同时也将对这些方法在临床应用的价值做一客观的评价。 肺栓塞是临床急症，当肺血管床突然闭塞时可能会导致突然的生命危险以及潜在的可逆右心衰竭，或发生继发性的循环衰竭例如慢性栓塞性肺动脉高压等。目前实践已证明肺栓塞可治且大部分可治愈。若诊治及时、方法正确，92%以上的病人均可生存或治愈。 关于肺栓塞症的辅助检查技术主要分为两大类:有创检查技术和无创检查技术。有创检查技术主要指肺动脉造影；无创检查技术包括的内容很多，一些是可用于确定肺栓塞的检查技术，还有一些辅助检查虽不能作为确诊手段，但对于肺栓塞的诊断和鉴别诊断有非常重要的意义。 一、有创检查 （一）诊断肺栓塞的金标准 肺动脉造影从动物实验、临床实验开始，直到60年代末才被广泛接受，至今这项技术仍被公认为是诊断肺栓塞的金标准。 肺动脉造影不仅可直接显示肺动脉段及其分支的全貌，而且可观察肺内是否有血流灌注、充盈缺损、血液截断等现象，同时通过肺血排空是否有延迟也可判断患者的血流是否通畅。肺动脉造影技术在临床的敏感性和特异性很高，敏感性达98%，特异性达95%～98%。随着数字剪影造影技术的研发，使得肺动脉造影技术对肺栓塞的诊断在临床上的作用更加明显。 图1 （二）肺动脉造影（CPA）缺陷 尽管肺动脉造影是确诊肺栓塞的金标准，且其敏感性和特异性都很高，但作为一项有创检查，CPA存在一定的缺陷： 1.致残率约1%，死亡率约0.01%～0.5%。 2.对于急危重症的肺栓塞患者很难实施，受到一定的条件限制。 3.亚肺段以下的肺栓塞很难做出判断。 （三）禁忌证与适应证 1.禁忌证：CPA有很多的禁忌证限制了其广泛应用，主要的禁忌证包括：碘过敏、肾功能衰竭、左束支传导阻滞、严重充血性心力衰竭、严重血小板减少症、严重肺动脉高压者。 2.适应证：目前为止肺动脉造影只适用于两种情况：经其它检查不能确诊的患者以及外科手术和介入治疗前。 （四）欧洲心脏病学会指南对CPA的评价 2008年欧洲心脏病学会指南对CPA的评价如下：肺动脉造影是一种可靠的侵入性检查；在非侵入性成像结果不能明确诊断肺栓塞时使用；无论何时做肺动脉造影应直接的测定血液动力学的一些指标，对后期患者危险分型非常有帮助。 诊断肺栓塞的金标准为（ ） 窗体顶端 A. 肺动脉造影 B. CT肺血管造影 C. 放射性核素检查 D. 磁共振血管成像 窗体底端 A. 肺动脉造影 B. CT肺血管造影 C. 放射性核素检查 D. 磁共振血管成像 正确答案：A 解析：肺动脉造影经过时间的变迁，至今这项技术仍被公认为是诊断肺栓塞的金标准。 无创检查技术包括可用于确定肺栓塞的检查技术以及一些辅助检查，二者分别包括哪些具体的检查手段，每一项检查技术又有何种意义？ 二、无创检查——可确定诊断的检查 无创检查在肺栓塞中的应用是本节课的重点内容。随着科技的进展以及对肺栓塞研究的深入，无创检查已取得了较大的进展，其中不乏出现了一些创伤小、操作便捷、能及时诊断疾病的无创技术，大大推动了肺栓塞的救助工作。可确定诊断的检查包括：CT与CT血管造影、核素肺灌注扫描、磁共振血管成像和超声心动图。 （一）CT和CT肺血管造影 1.肺栓塞CT诊断技术的意义 普通胸部CT主要用于对胸廓疾病的一些诊断，对肺栓塞而言做普通CT的意义主要在于排除其他疾病。关于可用于确诊肺栓塞的CT诊断技术主要是指CT肺血管造影(CTPA)，通过该技术可直接或间接的看到一些肺栓塞的征象，直接征象包括肺动脉内半月形环形的充盈缺损、肺动脉的阻塞、轨道征样改变；而间接的征象主要指主肺动脉、左右肺动脉的扩张、肺血管断面的细小和缺支。 2.肺栓塞CT诊断技术 图2所示为肺栓塞的CTPA的X光片，图2清晰可见连接右肺动脉和左肺动脉条索状的密度减低区。图3可见右肺动脉和左肺动脉几乎被血栓完全堵塞，同时该患者的胸部CT还提示右肺的膨胀不全和胸腔积液。若临床救治不及时，该类患者死亡率非常高。 图2 　　　图3 图4、5所示为肺栓塞患者在进行螺旋CT血管造影后，使用不同处理方法所显示的图像。图4为使用原始二维横轴断面法显示的图像，图5为使用表面阴影遮盖法显示的图像。两图中可见患者的左肺动脉、左肺下动脉有栓塞形成。 图4 　　　　　　　　图5 图6、7为CTPA通过三维动态增强扫描给画面实施多平面重建形成的肺动脉的影像。图6可见右肺动脉内腹壁长条样的血栓，图7所示的另一个位像可见栓堵确切的位置以及血栓和相邻组织的关系。 图6　　　　　　　　　　图7 3.肺栓塞CT诊断价值的评价 与传统CT比较，现代螺旋CT、