胆囊结石的诊断与治疗3月份).doc

胆囊结石的诊断与治疗 外科 曹文祥 2010.3.15 胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石，胆囊结石主要见于成?年人，女性常见，尤以经产妇和服用避孕药者常见。 病因 胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。目前认为其基本因素是胆汁的?成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和?结晶而形成结石。另外，胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌?大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。此外，胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤?滞也有利于结石形成。 临床表现 胆囊结石(Gallbladder?stone)的症状取决于结石的大小和部位，?以及有无阻塞和?炎症等。约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石?可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结?石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性?胆囊炎。由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性?黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发?性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可?触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹?轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪?及肿大而压痛明显的胆囊。莫菲征常阳性。 诊断鉴别 有急性发作史的胆囊结石，一般根据临床表现不难作出诊断。但如无急性发作?史，诊断则主要依靠辅助检查如B超检查可显示胆囊内光团及其后方的声影，诊断?正确率可达95%以上 治疗预防 （一）手术治疗 近来研究报道是肝脏的成石性胆汁形成了胆囊结石(如胆固醇过饱和)，所以从?2007年开始，国内开展了微创保胆取石手术，主要是应用胆道镜在术中彻底取出胆?囊内的结石。胆囊切除术适用于萎缩性胆囊和胆囊癌变者。由于有同时存在继发性?胆管结石的可能，因此有下列指征时应在术中探查胆总管。绝对探查指征：①胆总?管内扪及结石；②手术时有胆管炎和黄疸表现。③术中胆管造影显示有胆管结石；?胆总管扩张，直径超过12mm，但有少见病人胆管有扩张而无结石存在。此点在胆?总管探查时的阳性率仅35%左右。此外，还有一些相对探查指征：①过去有黄疸病?史；②胆囊内为小结石；③胆囊呈慢性萎缩性改变；④有慢性复发性胰腺炎病史。 （二）溶石治疗 形成胆囊结石的主要机理是胆汁理化成分的改变，?胆汁酸池的缩小和胆固醇浓?度的升高。通过实验发现予口服鹅去氧胆酸后，胆汁酸池便能扩大，肝脏分泌胆固?醇减少，从而可使胆囊内胆汁中胆固醇转为非饱和状态，胆囊内胆固醇结石有能得到溶解消失。?1972年Danjinger首先应用鹅去氧胆酸成功地使4例胆囊胆固醇结石?溶解消失。但此药对肝脏有一定的毒性反应，如谷丙转氨酶有升高等，并可刺激结?肠引起腹泻。目前溶石治疗的药物主要是鹅去氧胆酸和其衍生物熊去氧胆酸。 治疗?适应证：①胆囊结石直径在2cm以下；②胆囊结石为含钙少的X线能透过的结石；?③胆囊管通畅，即口服胆囊造影片上能显示有功能的胆囊；④病人的肝脏功能正常；?⑤无明显的慢性腹泻史。治疗剂量为每日15mg/g，疗程为6～24个月。溶解结石的?有效率一般为30～70%。治疗期间每半年作B超或口服胆囊造影1次，以了解结石?的溶解情况。由于此种溶石治疗的药物价值昂贵，且有一定的副作用和毒性反应，?又必须终生服药，如停药后3个月，胆汁中胆固醇又将重新变为过饱和状态，结石?便将复发，据统计3年复发率可达25%，目前此种溶石治疗还有一定的限制。此外，?一些新的药物，如Rowachol，甲硝唑（metronidazole）也有一定的溶石作用。苯巴?比妥与鹅去氧胆酸联合应用常能增加溶石效果。?1985年更有人报告应用经皮肝穿刺?胆囊插管注入辛酸甘油单脂或甲基叔丁醚，直接在胆囊内溶石，取得一定的疗效。 （三）体外震波碎石 1984年Lauerbwch首先采用体外冲击波治疗胆石，常用的震波碎石机为EDAP?LT-01型，该机由镶嵌?在一个抛物面圆盘上的320枚压电晶体，同步发出震波，形成宽4mm、长75mm的?聚集区，声压为9×107PZ。一般采用1.25～2.5次/sec的冲击频率，100%的治疗功率，?历时60～75分钟，胆囊内结石便可粉碎。此外，还采用B型超声实时成象，对结石?定位，并监控碎石的过程。?为提高结石粉碎后的消失率，在震波前后服用熊去?氧胆酸（UDCA）8mg/kg/d，以达到碎石和溶石的协同作用。结石消失后为巩固疗?效，可继续服用半年。此法安全有效，仍有约11.2%结石复发率，治疗费用昂贵，?治疗适应范围严格，均属不足之处。 （四）非手术疗法 (1)口服溶石疗法。现在临床上使